Sir,
Egy 50 éves gravida 4, para 4, posztmenopauzában lévő nő 6 hónapja jelentkezett egy csomóval a jobb mellében. A jobb emlőjében 5,5 cm-es mozgó csomó volt, axilláris lymphadenopathia nélkül. Minden rutinvizsgálat normális volt. A biopszia infiltráló duktális karcinómát mutatott ki, és a beteg módosított radikális masztektómián esett át. A szövettani jelentés alapján a végleges diagnózis a jobb emlő pT3N0M0 karcinóma volt. Az ösztrogén- és progeszteronreceptor (ER/PR) státus pozitív volt. Az összes reszekált hónalji nyirokcsomó mentes volt a tumoros infiltrációtól, és a beteg adjuváns sugárterápiában részesült a mellkasfal és a drainage területére (45 Gy/20 frakció/4 hét), valamint 6 kúra CMF-kezelésben. A beteg adjuváns tamoxifen-terápiát kezdett, napi 20 mg-ot, amelyet 5 éven át megszakítás nélkül rendszeresen kapott. A beteg kérésére 5 év tamoxifenterápia után további hormonális kezelésre nem került sor. A beteget 2008-ig rendszeresen nyomon követték, és ez az időszak eseménymentes volt. Az endometrium vastagságát rendszeresen megmérték a követés során, és a megfigyelt maximális vastagság 7 mm volt.
A beteg 1 évig nem jelentkezett követésre, és 2010 januárjában hüvelyi vérzéssel jelentkezett. Az emlőrák kiújulására nem volt bizonyíték. A nőgyógyászati vizsgálat a méhnyakból szivárgó vért és terjedelmes méhet mutatott ki. A kismedencei ultrahangvizsgálat a méhben több, 4,0 × 2,3 cm méretű, kisméretű, visszhangtalan területet mutatott ki. A méhnyak ecsettel végzett Papanicolaou (Pap) kenet citológiája adenokarcinómát mutatott ki. Ezt követően endometrium-biopsziát végeztek, amely megerősítette a diagnózist: serosus papilláris adenokarcinóma.
A beteg radikális méheltávolításon esett át, kétoldali kismedencei lymphadenectomiával. A panhysterectomiás minta mérsékelten differenciált endometrioid adenokarcinómát mutatott ki, amely a méhfal vastagságának több mint felét infiltrálta és a méhnyak-nyaki átmenetig terjedt. A 6 reszekált jobb csípőnyirokcsomóból egy mutatott metasztatikus tumorlerakódást. A beteget posztoperatív radikális külső sugárterápiával kezelték 50 Gy/25 frakció/5 hétig az egész kismedencére, majd hüvelyi mandzsetta brachyterápiával (VCB) 6 Gy/kezeléssel hetente három ülésen keresztül. A beteg jelenleg, 1 évvel a kezelés befejezése után, betegségmentes.
Az endometrium karcinóma pontos etiológiája ismeretlen, azonban ismert, hogy a tamoxifen az endometrium adenokarcinómájának fokozott előfordulását okozza. A legszélesebb körben alkalmazott orális rákellenes gyógyszer, a tamoxifen egy nem szteroid hatóanyag, amely terápiás antiösztrogén hatással rendelkezik az emlőre és ösztrogén hatással a posztmenopauzában lévő nők endometriumára. Az ösztrogén- és progeszteronreceptor-pozitív, premenopauzában lévő, emlőrákos betegeknél standard adjuváns terápiává vált, mivel 40-50%-kal csökkenti az általános kiújulás és a kontralaterális primer emlőrák kockázatát. Újabban a tamoxifent kemopreventív szerként engedélyezték olyan nőknél, akiknél magas az emlőrák kockázata. Az endometriumdaganatok fő növekedésserkentői az ösztrogének, de paradox módon a tamoxifen ösztrogénantagonistaként hat az emlőben és ösztrogénagonistaként más szövetekben, növeli a hüvelyhám vastagságát, csökkenti a szérum koleszterinszintjét és megőrzi a csontsűrűséget. Az endometrium szteroidhormon-receptorain ösztrogénszerű hatásokat találtak, az endometrium karcinóma sejtjeiben pedig növekedést elősegítő hatásokat. Kísérletek arra utalnak, hogy a tamoxifen az ösztradiolhoz hasonlóan közvetlenül érzékenyíti az endometrium rákos sejteket az I-es típusú receptoron keresztül ható inzulinszerű növekedési faktor (IGF) hatásaira. Továbbá az IGF-kötő fehérjék csökkenését és a tirozin-foszforiláció növekedését okozza, ami egy olyan molekuláris mechanizmust biztosít, amely magyarázatot ad a tamoxifen-terápia során megfigyelhető uterotróp hatásokra.
A tamoxifent szedő nőknél vastagabb az endometrium bélése, mint a gyógyszert nem szedő nőknél. Ez a megfigyelés nem meglepő, tekintve, hogy a tamoxifen köztudottan az ösztrogén hatásainak vegyes agonistája/antagonistája.
A méhnyálkahártya rák kimutatásában segíthet az endometriumrák, ha atipikus mirigysejtek vannak jelen. A transzvaginális szonográfia/TVS értékelheti a méhnyálkahártya vastagságát, és hasznos a nagy kockázatú betegeknél. A 8 mm-nél kisebb endometriumvastagságot mutató TVS erősen jelzi a tamoxifennel összefüggő endometriumrák hiányát. Az endometrium biopszia specifikus rendellenességek, mint jelen esetben a kóros vérzés, a Pap-kenetben mutatkozó endometriumsejtek és meghatározatlan eredetű atípusos mirigysejtek jelenléte esetén, valamint a magas kockázatú szindrómák szűrésére ajánlott.
Az endometriumrákok 36%-a a tamoxifen-terápiát követő 3 éven belül alakul ki. Az eredmények azt mutatták, hogy a tamoxifen-terápiával kezelt ösztrogénreceptor-pozitív csoportban 7,5-szeresére nőtt az endometriumrák kialakulásának kockázata. Barakat szerint a randomizált, tamoxifennel kezelt csoportban az endometriumrák kialakulásának relatív kockázata 7,5:1000 volt. A tamoxifen-terápia megkezdése és az endometriumkarcinóma megjelenése között átlagosan 0,7-8,1 év telt el. Jelen esetben az endometriumcarcinoma 14 év késleltetési idő után jelentkezett. Ezért a tamoxifen-terápiában részesülő emlőrákos betegeket hosszabb ideig kell követni. Az endometrium vastagsága a fő mutató a méhnyálkahártya-karcinóma előrehaladásának nyomon követésére, ezért a rendszeres TVS javallott a követés során, és ha a vastagság 8,0 mm-nél nagyobb, akkor minden diagnosztikai intézkedést meg kell fontolni. Összefoglalva, az endometriumrák kockázata nő az invazív emlőrák tamoxifen-terápiáját követően; azonban az adjuváns tamoxifen-terápia nettó előnye nagymértékben meghaladja az endometriumrák kialakulásának kockázatát.