DISCUSSION
Az első 46,XX férfi DSD betegről 1964-ben számoltak be de la Chapelle és munkatársai (3). Bár a 46,XX férfi DSD gyakran sporadikus (4), familiáris esetekről is beszámoltak (5). Jelen esetet sporadikusnak tekintették, mivel nem volt családi anamnézise.
A 46,XX férfi DSD etiológiájára legalább három mechanizmust javasoltak: (i) az Y kromoszóma transzlokációja, beleértve az SRY gént az X kromoszómán vagy autoszomális kromoszómákon, (ii) X-hez kötött mutáció/overexpresszió a here differenciálódását okozó génekben vagy mutáció/overexpresszió autoszomális génekben SRY negatív XX férfiakban, és (iii) csak a gonádokban található titkos Y mozaikizmus (1).
46,XX férfi betegek két csoportba sorolhatók az SRY gén jelenléte (az esetek 90%-ában) vagy hiánya (az esetek 10%-ában) alapján (1,6). Az Y kromoszóma transzlokációja, beleértve az X kromoszómán lévő SRY lókuszt is, amely az apai meiózis során bekövetkező rekombináció miatt következik be, molekuláris elemzésekkel (FISH és PCR) könnyen kimutatható a 46,XX férfi DSD esetek 90%-ában (4,7,8,9). Jelen esetben az X-kromoszóma rövid karján transzlokálódott SRY-lókusz kimutatása FISH-módszerrel alátámasztja azt a nézetet, hogy az SRY fontos tényező a férfi differenciálódás szempontjából. A külső nemi szervek megjelenése és a maszkulinizáció általában normális a 46,XX SRY-pozitív férfiaknál (2).
A pubertás előtt nincs más klinikai tünet, mint a herevisszahajlás hiánya, ezért a 46,XX SRY-pozitív férfiakat általában késő serdülőkorban vagy felnőttkorban diagnosztizálják a meddőség és/vagy a kis herék miatt végzett kromoszómaelemzéssel (10). Jelen esetben a külső nemi szervek teljesen hímneműek voltak, a szeméremszőrzet és a pénisz mérete normális volt. A kis hereméret volt a bemutatkozó panasz.
46,XX SRY-negatív férfiaknál a külső nemi szervek nem megfelelő virilizációja miatt közvetlenül a születés után diagnosztizálható (2). Bár a külső nemi szervek nem teljes virilizációja gyakori a 46,XX SRY-negatív férfiaknál, a külső nemi szervek teljes maszkulinizációja és normális férfi megjelenése is előfordulhat (5). A SOX9 normális esetben az SRY-vel együtt működik a here differenciálódásában, és e gén duplikációja SRY-negatív 46,XX hímivarsejtek kialakulásához vezethet. A közelmúltban beszámoltak a SOX9 duplikációjáról és triplikációjáról, valamint a SOX3 gén duplikációjáról, amelyek 46,XX SRY-negatív hímekhez vezetnek (11,12,13). Ezenkívül az R-spondin1-et (RSPO1) kódoló mutációk egy rendkívül ritka klinikai szindrómához vezetnek, amely az SRY-negatív XX hímnemű férfiak nemének megfordulását kombinálja palmoplantáris hyperkeratózissal és a bőr laphámrákra való hajlamával (14). Arról is beszámoltak, hogy az Y-mozaikizmus SRY-negatív esetekben az XX hímneművé válás másik oka is lehet (15). Mivel jelen esetben SRY-pozitivitást találtak, a SOX9, SOX3 és RSPO1 génekre vagy Y-mozaikizmusra vonatkozó további vizsgálatokat nem végeztek.
Míg a 46,XX férfi DSD esetek tesztoszteronszintje pubertáskor normális, felnőttkorban a tesztoszteronszintézis károsodik. A gonadotropinszintek a pubertás közepén meghaladják a normális határértékeket, ami hypergonadotrop hypogonadizmust eredményez, ami felnőttkorban tipikus laboratóriumi lelet (2,16). A herék térfogata ezekben az esetekben általában kevesebb, mint 5 ml. Míg csecsemőkorban a here morfológiája normális, a szeminiferosus tubulusok hialinizációja a korai gyermekkorban a spermatogoniumok elvesztését okozza (7,16). Ergun-Longmire és munkatársai (2) 4 prepubertális XX férfi esetében életkornak megfelelő gonadotropin- és tesztoszteronszintekről számoltak be a minipubertás időszakában (2). A jelen eset normális virilizációja és tesztoszteronszintje a pubertáskorban összhangban van a korábbi beszámolókkal, és arra utal, hogy az ilyen esetek megfelelő gonádfunkcióval rendelkeznek a pubertás beindításához. Tesztoszteronpótlásban kell részesíteni azokat az eseteket, amelyeknél a pubertáskorban az androgénhiány klinikai és/vagy laboratóriumi jelei mutatkoznak. Mivel a fiziológiai orientáció fontos a szociális és szexuális problémák kizárása érdekében, a külső nemi szervi rendellenességgel járó esetekben a lehető leghamarabb sebészeti javítás javasolt (1). Jelen esetben a hypergonadotrop hypogonadizmus kezelésére tesztoszteronpótlást kezdtek.
Végeredményben a 46,XX férfi DSD-t is figyelembe kell venni a differenciáldiagnosztikában azoknál az eseteknél, amelyek heretérfogata nem növekszik a pubertáskorban és/vagy amelyeknél a korai gyermekkorban kétértelmű genitáliák jelentkeznek.