A Glass TA, McAtee MJ engedélyével idézve. A viselkedéstudomány a közegészségügy válaszútján: a horizontok kiterjesztése, a jövő elképzelése. Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
A szegénységre mint kockázatszabályozóra és nem mint az egészség merev meghatározó tényezőjére való gondolkodás lehetővé teszi a családorvosok számára, hogy lemondjanak a tehetetlenség érzéséről, amikor alacsony jövedelmű családok és egyének számára nyújtunk orvosi ellátást. Megoldásokat dolgozhatunk ki mind a betegségekhez vezető kockázati tényezők kialakulásának, mind pedig az alacsony jövedelmű populációkra jellemző, a hatékony betegségmegelőzést és -kezelést akadályozó körülmények mérséklésére. Fokozhatjuk az egyén vagy a család “befogadói ellenálló képességét” a szegénység egészségügyi hatásaival szemben. Egyre több olyan összehangolt erőforrást használhatunk fel, amelyek kézzelfogható megoldásokat kínálnak a betegeknek és a családoknak, hogy az egészség megőrzése reális cél lehessen.
Gyakorlati megközelítések a szegénység egészségügyi hatásainak enyhítésére: Mit tehetnek a háziorvosok
Páciensközpontú orvosi otthon (PCMH)
Az erős alapellátási teamek kulcsfontosságúak az alacsony jövedelmű betegek ellátásában. Ezekben a népességcsoportokban gyakran magasabb a krónikus betegségek aránya, és nehezen tudnak eligazodni az egészségügyi ellátórendszerekben. Előnyükre válik az ellátás koordinálása és a csapat alapú ellátás, amely figyelembe veszi az orvosi és társadalmi-gazdasági szükségleteket.
Az Egyesült Államokban a kormányzati és kereskedelmi fizetők részéről egyre nagyobb mértékű kifizetések felé mozdulnak el, hogy ellensúlyozzák a szükséges, koordinált és csapat alapú ellátás biztosításának költségeit. Egyes fizetési modellek a hagyományos “fee-for-service” térítés mellett megosztott megtakarításokat és/vagy betegenkénti/havi ellátási koordinációs kifizetéseket is biztosítanak. Az alternatív fizetési modellek hátterében – különösen az alacsonyabb társadalmi-gazdasági helyzetű népességcsoportok ellátása tekintetében – az áll, hogy jelentős költségmegtakarítás érhető el, ha az ellátás a megelőzés és az önmenedzselés irányába mozdul el a beteg orvosi otthonában, és eltávolodik a sürgősségi osztályon vagy kórházi környezetben nyújtott, válságközpontú, töredezett ellátástól. A betegségek korai felismerésével és kezelésével a háziorvosok segíthetnek megelőzni a költséges, elkerülhető szövődményeket, és csökkenthetik az ellátás teljes költségét. Megfelelő kompenzációt kell kapnunk ezért az értékes hozzájárulásért a népesség egészségének kezeléséhez.
Praxiskulturális jártasság
A PCMH-csapat tagjai pozitív hatást gyakorolhatnak az alacsony jövedelmű egyének egészségére azáltal, hogy olyan befogadó, előítéletektől mentes környezetet teremtenek, amely támogatja a bizalomra épülő, hosszú távú terápiás kapcsolatot. A kulturálisan és nyelvileg megfelelő szolgáltatások (CLAS) nemzeti szabványainak ismerete az egészségügyben és az egészségügyi ellátásban felkészítheti a rendelőket és az intézményeket arra, hogy az egészségügyi méltányosságot elősegítő módon nyújtsanak ellátást.
Az alacsony jövedelmű betegeket az ellátó csapat akaratlanul is megszégyenítheti, ha viselkedésüket a “nem megfelelőség” bizonyítékának tekintik (pl. hiányzik a találkozókról, nem tartja be az orvosi kezelést, nem csináltatja meg a vizsgálatokat). Ezek a betegek esetleg nem szívesen osztják meg a “nem megfelelő” viselkedésükhöz vezető kihívásokkal kapcsolatos információkat. Előfordulhat például, hogy egy alacsony jövedelmű személy 15 percet késik egy időpontról, mert valaki másra van utalva a szállításban. Előfordulhat, hogy egy beteg azért nem veszi be az előírt gyógyszert, mert az túl drága. Előfordulhat, hogy egy beteg azért nem megy el a vizsgálatokra, mert a munkáltatója nem engedélyezi a szabadnapot. Előfordulhat, hogy a beteg nem érti a nyomtatott kezelési utasításokat, mert alacsony az írni-olvasni tudása. Az ilyen betegeket a személyzet elküldheti, mert a késésük megzavarja a menetrendet, vagy akár el is küldhetik őket a rendelőből, mert ismételten nem tartják be a szabályokat. A PCMH-csapat tagjai kideríthetik a be nem tartás “miértjét”, és elősegíthetik a tolerancia és az alkalmazkodás légkörét.
Az alacsonyabb társadalmi-gazdasági csoportokba tartozó betegek és más marginalizált népességcsoportok ritkán reagálnak jól az egészségügyi szakemberek diktálására. Ehelyett a kortársak közötti történetmesélésre vagy coachingra támaszkodó beavatkozások hatékonyabbak az egészségmagatartás pozitív megváltoztatásával szembeni kognitív ellenállás leküzdésében.22 A PCMH-csapat tagjai azonosíthatják a kortársak közötti támogatást nyújtó helyi csoportokat. Az ilyen tevékenységeket jellemzően helyi kórházak, hitbéli szervezetek, egészségügyi osztályok vagy idősek központjai szervezik.
Szocioökonómiai kihívások szűrése
A háziorvosok rendszeresen szűrik a betegségek kockázati tényezőit; a betegek társadalmi-gazdasági kihívásainak azonosítására irányuló szűrést is be kell építeni a gyakorlatba. A társadalmi-gazdasági kihívások azonosítása után együtt dolgozhatunk betegeinkkel, hogy megvalósítható, fenntartható kezelési terveket dolgozzunk ki. A szegénység előrejelzésében 98%-os érzékenységgel és 60%-os specificitással bír az az egyszerű kérdés, hogy “Van-e (valaha) nehézsége, hogy a hónap végén kijöjjön a pénzéből?”.23 A beteg gyógyszereinek költségéről való alkalmi érdeklődés egy másik módja annak, hogy beszélgetést kezdjünk az ellátás társadalmi-gazdasági akadályairól.
A beteg lakhatása szintén hatással van az egészségére.24 Az ellátó csapatnak meg kell kérdeznie a beteget, hogy van-e megfelelő otthona az egészséges viselkedés támogatásához. Például a zsúfoltság, a fertőzések és a közművek hiánya mind a betegségek kockázati tényezői. Ha tudjuk, hogy a beteg hajléktalan vagy rossz minőségű, nem megfelelő lakással rendelkezik, az segít irányítani az ellátását.
Prioritások meghatározása és reális cselekvési terv készítése
Háziorvosként úgy irányítjuk a terápiás folyamatot, hogy a beteggel és az ellátó csapattal együttműködve meghatározzuk a prioritásokat, hogy a kezelés céljai világosak és megvalósíthatóak legyenek. Sok esetben előfordulhat, hogy fel kell függesztenünk a “mindent azonnal meg kell oldani” napirendet egy kis lépésekből álló kezelési terv javára, amely magában foglalja a közös döntéshozatalt. Valószínű, hogy egy alacsony jövedelmű betegnek nem lesznek meg az erőforrásai (pl. igény szerinti közlekedés, elnéző munkarend, elérhető gyermekgondozás) ahhoz, hogy megfeleljen egy ideális kezelési tervnek. A sikerhez elengedhetetlen egy olyan kezelési terv kidolgozása, amely a beteg életkörülményeinek összefüggésében értelmes.
Egy korlátozott anyagi lehetőségekkel rendelkező beteg esetében például, akinek több krónikus betegsége is van, beleértve a magas vérnyomást (240/120 mmHg vérnyomás) és a cukorbetegséget (A1c 12%), fontos a megemelkedett vérnyomás és A1c kezelésével kezdeni. A vastagbélrákszűrés vagy a sztatinterápia megkezdéséről szóló megbeszélés később következhet. Lehet, hogy ennek a betegnek könnyebb lesz betartania az inzulin injekciós üvegcséket és fecskendőket tartalmazó inzulinrendszert a sokkal drágább inzulintollak helyett. A “legjobb” gyógyszer egy alacsony jövedelmű beteg számára az, amelyet a beteg megengedhet magának, és amelyet megbízhatóan, saját maga is be tud adni. Minden egyes apró lépés (pl. napi egy adag inzulin önálló beadása az inzulin hiánya helyett), amely közelebb viszi a beteget a betegség ellenőrzéséhez és a jobb önmenedzseléshez, sikert jelenthet.
Segítsük az újonnan biztosított betegeket az egészségügyi ellátórendszerben való eligazodásban
A Medicaid kiterjesztése sok államban lehetővé tette, hogy az alacsony jövedelmű egyének és családok – talán először – biztosítottak legyenek. Egy újonnan biztosított alacsony jövedelmű egyén nem feltétlenül tudja, hogyan és mikor kell időpontot kérni/tartani/előjegyezni, kapcsolatot kialakítani a háziorvossal, kezelni a gyógyszerfeltöltést vagy beutalókat szerezni. Lehet, hogy zavarban van, ha ezt az ismerethiányt az ellátócsoport előtt kell felfednie. A PCMH-csapat tagjai segíthetnek azzal, hogy a rendelőn belül eligazítást nyújtanak az újonnan biztosított betegeknek. A PCMH-csapat tagjai például biztosíthatják, hogy a rendelőben minden beteg tudja, hol veheti fel a gyógyszereit, hogyan és miért kell szednie azokat, mikor és miért kell visszatérnie a kontrollvizsgálatra, és hogyan követheti a kezelési tervét egyik rendeléstől a másikig. Az ilyen típusú együttérző beavatkozás nélkül a betegek visszatérhetnek ahhoz a régi mintához, hogy krízisközpontú ellátást keresnek, amelyet gyakran a helyi kórház sürgősségi osztálya nyújt.
Az alacsony jövedelmű családok anyagi támogatásának biztosítása
A következő források állnak rendelkezésre, amelyek megkönnyítik az elfoglalt klinikusok számára az alacsony jövedelmű családok támogatását:
- A Reach Out and Read egy olyan program, amely segít a klinikusoknak könyveket biztosítani a szülőknek, amelyeket hazavihetnek a gyermekeiknek olvasásra. Tanulmányok kimutatták, hogy a Reach Out and Read javítja a gyermekek nyelvi készségeit.25
- A 2-1-1 egy ingyenes, bizalmas szolgáltatás, amelyet a betegek vagy a személyzet a nap 24 órájában elérhetnek telefonon. A 2-1-1-ben közösségi erőforrás-szakértők dolgoznak, akik összekapcsolhatják a betegeket olyan erőforrásokkal, mint például élelmiszer, ruházat, szállás, közüzemi számlák enyhítése, szociális szolgáltatások és akár munkalehetőségek. Utóhívásokat kezdeményeznek annak biztosítására, hogy az ügyfelek sikeresen kapcsolódjanak az ajánlott forrásokhoz.
- A National Domestic Violence Hotline (Országos családon belüli erőszak forródrót) a nap 24 órájában képzett védőnőkkel dolgozik, akik bizalmas segítséget és tájékoztatást nyújtanak a családon belüli erőszakot átélő betegeknek.
A helyi kórházak, egészségügyi osztályok és hitbéli szervezetek gyakran kapcsolatban állnak olyan közösségi egészségügyi erőforrásokkal, amelyek olyan szolgáltatásokat nyújtanak, mint például biztonsági berendezések telepítése otthonokba; élelmiszerforrások biztosítása; viselkedési egészségügyi értékelés és kezelés elősegítése; valamint szállítás, védőoltások és egyéb juttatások biztosítása alacsony jövedelmű egyének és családok számára.
A rendelők forrásmappát készíthetnek a helyi közösségi szolgáltatásokról szóló információkból, amelyek könnyen elérhetők a rászoruló betegek ellátása során. Ez az egyszerű intézkedés beépíti a közösségi erőforrásokat a betegellátás mindennapi munkafolyamatába, és ezáltal megerősíti az ellátó csapatot.
Részt vesz a releváns bizonyítékokat előállító kutatásokban
A szegénység egészségre gyakorolt hatásairól létező kutatások nagy része az egészségügyi egyenlőtlenségek azonosítására korlátozódik. Ez nem elegendő. Olyan kutatásokra van szükség, amelyek konkrét beavatkozásokat értékelnek, hogy betekintést nyerjünk abba, hogy mi az, ami hatékonyan enyhíti a szegénységnek az egészségügyi ellátásra és az eredményekre gyakorolt hatását. A háziorvosok kritikus szerepet tölthetnek be ebben a kutatásban, mivel szoros kapcsolatban állunk az alacsony jövedelmű betegekkel.26
Az alacsony jövedelmű városrészek és közösségek érdekében való érdekérvényesítés
A háziorvosok közösségi vezetők, így hatékonyan tudunk olyan kezdeményezések mellett érvelni, amelyek javítják az alacsony jövedelmű városrészek életminőségét. Az érdekérvényesítés egyes formái, mint például a Medicaid állami kiterjesztésének támogatása, nyilvánvalóak. Más erőfeszítések az adott közösségre jellemzőek lehetnek. Például egy üres telket kosárlabdapályává vagy focipályává lehet alakítani. Egy közösségi központ kiterjeszthet olyan programokat, amelyek az egyenrangúak közötti egészségügyi tanácsadást foglalják magukban. Sétaprogramot lehet indítani az állami bérlakások lakói körében. A helyi rendvédelmi szervekkel való együttműködés elősegítheti a közösség bizalmát és elkerülheti az elnyomás lehetőségét.27
A háziorvosoknak vannak helyi partnerei az érdekérvényesítésben, így nem kell elszigetelten cselekednünk. A betegvédelmi és megfizethető ellátási törvény (Patient Protection and Affordable Care Act, ACA) eredményeként a nonprofit kórházak rendszeresen jelentést tesznek a közösségi szükségletfelmérésekről, és a helyi egészségügyi osztályokkal együttműködve cselekvési terveket dolgoznak ki az azonosított szükségletek kezelésére. A közösségi egészségügyi szükségletfelmérés (Community Health Needs Assessment, CHNA) tükrözi az adott közösség által érzékelt szükségleteket, és minden cselekvési terv több ágazatot átfogó megoldásokat vázol fel a helyi egészségügyi szükségletek kielégítésére. A helyi CHNA-k és a hozzájuk kapcsolódó cselekvési tervek általában online elérhetők. A háziorvosok a CHNA-ban található információkat felhasználhatják a helyi egészségügyi vezetőkhöz való hozzáféréshez, és összehangolt erőkhöz csatlakozhatnak, hogy az általunk ellátott közösségekben mindenki számára optimális egészséget érjenek el, ezzel támogatva az AAFP jövőképét.
Főszerzők:
Patricia Czapp, MD
Kevin Kovach, MSc, CHES
A szerzők köszönetet mondanak Robert “Chuck” Rich Jr, MD, FAAFP, a Közegészségügyi és Tudományos Bizottság (CHPS) elnökének, valamint a CHPS tagjainak; és az egészségügyi méltányossági albizottság (SHE) tagjainak a hozzájárulásukért.
Kiegészítő köszönet a támogató munkatársaknak:
Melanie D. Bird, PhD
Melody Goller, BSHA, CMP
Bellinda K. Schoof, MHA, CPHQ
Nicole Williams, MPH
1. Centers for Disease Control and Prevention. Az egészség társadalmi meghatározó tényezői. Hozzáférés: 2015. július 5.
2. United States Census Bureau. Szegénységi küszöbértékek. Hozzáférés: 2015. július 5.
3. United States Census Bureau. 2009-2013 American Community Survey 5 éves becslések; az American FactFinder segítségével generálva. Hozzáférés: 2015. július 5.
4. Link BG, Phelan J. Social conditions as fundamental causes of disease. J Health Soc Behav. 1995;Spec No:80-94.
5. Brooks-Gunn J, Duncan GJ. A szegénység hatása a gyermekekre. Future Child (Jövő gyermeke). 1997;7(2):55-71.
6. Berkman LF, Kawachi I. A szociális epidemiológia történeti kerete. In: Berkman LF, Kawachi I, szerk. Social Epidemiology. New York, NY: Oxford University Press; 2014:1-16.
7. Phelan JC, Link BG, Tehranifar P. Social conditions as fundamental causes of health inequalities: theory, evidence, and policy implications. J Health Soc Behav. 2010;51 Suppl:S28-S40.
8. Macintyre S, Ellaway A, Cummins S. Place effects on health: how can we conseptualise, operationalise and measure them? Soc Sci Med. 2002;55(1):125-139.
9. Robert Wood Johnson Foundation Commission to Build a Healthier America. Városi térképek. Hozzáférés: 2015. július 5.
10. Schoen C, Radley D, Riley P, et al. Egészségügy a két Amerikában. Hozzáférés: 2015. július 5.
11. Anderson LM, Scrimshaw SC, Fullilove MT, Fielding JE; Task Force on Community Preventive Services. A közösségi útmutató modellje a társadalmi környezet és az egészség összekapcsolására. Am J Prev Med. 2003;24(3 Suppl):12-20.
12. Riste L, Khan F, Cruickshank K. A 2-es típusú cukorbetegség magas prevalenciája minden etnikai csoportban, beleértve az európaiakat is, egy brit belvárosban: relatív szegénység, történelem, inaktivitás vagy a 21. századi Európa? Diabetes Care. 2001;24(8):1377-1383.
13. Igazságügyi Statisztikai Hivatal. National Crime Victimization Survey API . Hozzáférés: 2015. július 5.
14. Nemzeti Oktatási Statisztikai Központ. A középiskolai lemorzsolódási és befejezési arányok tendenciái az Egyesült Államokban : 1972-2009. Hozzáférés: 2015. július 5.
15. Olshansky SJ, Antonucci T, Berkman L, et al. A faji és iskolázottsági különbségek miatti különbségek a várható élettartamban szélesednek, és sokan talán nem érnek fel. Health Aff (Millwood). 2012;31(8):1803-1813.
16. Murali V, Oyebode F. Szegénység, társadalmi egyenlőtlenség és mentális egészség. Advances in Psychiatric Treatment (Előrelépések a pszichiátriai kezelésben). 2004;10(3):216-224.
17. Evans GW, Kim P. Gyermekkori szegénység és egészség: kumulatív kockázati kitettség és stressz-szabályozási zavarok. Psychol Sci. 2007;18(11):953-957.
18. Lipina SJ, Colombo JA. Szegénység és agyfejlődés gyermekkorban: Kognitív pszichológiai és idegtudományi megközelítés. Washington, DC: Amerikai Pszichológiai Társaság; 2009.
19. Farah MJ, Noble KG, Hurt H. Szegénység, kiváltságok és agyi fejlődés: empirikus eredmények és etikai következmények. In: Illes J, szerk. Neuroethics: Defining the Issues in Theory, Practice, and Policy. New York: Oxford University Press; 2005.
20. Stringhini S, Sabia S, Shipley M, et al. A társadalmi-gazdasági helyzet összefüggése az egészségmagatartással és a halálozással. JAMA. 2010;303(12):1159-1166.
21. Glass TA, McAtee MJ. A viselkedéstudomány a közegészségügy válaszútján: a horizontok kiterjesztése, a jövő elképzelése. Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
22. Houston TK, Allison JJ, Sussman M, et al. Culturally appropriate storytelling to improve blood pressure: a randomized trial. Ann Intern Med. 2011;154 (2): 77-84.
23. Brcic V, Eberdt C, Kaczorowski J. A szegénység azonosítására szolgáló eszköz kifejlesztése a háziorvosi rendelőben: kísérleti tanulmány. Int J Family Med. 2011;2011:812182.
24. Braveman P, Dekker M, Egerter S, Sadegh-Nobari T, Pollack C. Lakhatás és egészség. Hozzáférés: 2015. július 5.
25. Zuckerman B. A korai írástudás elősegítése a gyermekorvosi gyakorlatban: a Reach Out and Read húsz éve. Pediatrics. 2009;124(6):1660-1665.
26. O’Campo P, Dunn JR, szerk. Rethinking Social Epidemiology: Towards a Science of Change. New York, NY: Springer; 2012.
27. President’s Task Force on 21st Century Policing. Az elnök 21. századi rendfenntartással foglalkozó munkacsoportjának időközi jelentése. Washington, DC: Office of Community-Oriented Policing Services; 2015. Hozzáférés: 2015. július 5.
(2015 COD)
.