Fizikai vizsgálat
Átvizsgálat és tapintás
Az orvos a fájdalmas térd és a tünetmentes térd összehasonlításával kezdi, és megvizsgálja a sérült térdet erythema, duzzanat, zúzódás és elszíneződés szempontjából. Az izomzatnak kétoldalt szimmetrikusnak kell lennie. Különösen a négyfejű combizom vastus medialis obliquusát kell értékelni annak megállapítására, hogy normálisnak tűnik-e, vagy a sorvadás jeleit mutatja.
A térdet ezután megtapintják, és ellenőrzik a fájdalom, a melegség és a folyadékgyülem szempontjából. Pontérzékenységet kell keresni, különösen a patella, a tibialis tuberculum, a patella ín, a quadriceps ín, az anterolaterális és anteromedialis ízületi vonal, a medialis ízületi vonal és a laterális ízületi vonal területén. A beteg térdének rövid ívű mozgatása segít az ízületi vonalak azonosításában. A mozgástartományt a térd lehető legteljesebb kinyújtásával és hajlításával kell felmérni (normális mozgástartomány: kinyújtás nulla fok; hajlítás 135 fok).5
PATELLOFEMORÁLIS FELMÉRÉS
A folyadékgyülem vizsgálatát a beteg hanyattfekvésben és a sérült térd kinyújtott helyzetében kell elvégezni. A suprapatellaris tasakot meg kell fejni annak megállapítására, hogy van-e folyadékgyülem.
A patellofemorális követést úgy kell értékelni, hogy megfigyeljük a patella egyenletes mozgását, miközben a beteg összehúzza a quadriceps izmot. A patella tapintása során észre kell venni a crepitus jelenlétét.
A quadriceps-szöget (Q-szög) úgy határozzuk meg, hogy egy vonalat húzunk az elülső felső csípőcsontgerinctől a patella középpontján keresztül, és egy második vonalat a patella középpontjától a tibialis tuberositason keresztül (2. ábra).6 A 15 foknál nagyobb Q-szög hajlamosító tényező a patella szubluxációjára (azaz, ha a Q-szög nagyobb, a quadriceps izom erőteljes összehúzódása a patella lateralis subluxát okozhatja).
View/Print Figure
FIGURE 2.
Quadriceps angle (Q angle).
Reprinted from Juhn MS. Patellofemorális fájdalom szindróma: áttekintés és kezelési irányelvek. Am Fam Physician 1999;60:2014.
FIGURE 2.
Quadriceps angle (Q angle).
Reprinted from Juhn MS. Patellofemorális fájdalom szindróma: áttekintés és kezelési irányelvek. Am Fam Physician 1999;60:2014.
Ezután patellafogásvizsgálatot végeznek. A patella medialis oldalára helyezett ujjakkal az orvos megpróbálja a patellát laterálisan subluxálni. Ha ez a manőver reprodukálja a páciens fájdalmát vagy az engedő érzést, akkor a patella szubluxációja a páciens tüneteinek valószínű oka.7 Mind a felső, mind az alsó patellafacettát meg kell tapintani, a patellát először medialisan, majd laterálisan subluxálva.
KERESZTES LIGAMENTEK
ELülső keresztszalag
Az elülső fiókos vizsgálathoz a beteg fekvő helyzetbe kerül, a sérült térd 90 fokban behajlítva. Az orvos a beteg lábát enyhe külső rotációban rögzíti (a lábfejre ülve), majd a hüvelykujját a sípcsonti gumóhoz, az ujjait pedig a hátsó vádlihoz helyezi. A beteg combfeszítő izmait ellazítva az orvos elülső irányba húzza, és értékeli a sípcsont elülső elmozdulását (anterior drawer jel).
A Lachman-teszt egy másik eszköz az elülső keresztszalag integritásának értékelésére (3. ábra).7 A vizsgálatot a beteg háton fekvő helyzetben és a sérült térd 30 fokig hajlított helyzetében kell elvégezni. Az orvos egyik kezével stabilizálja a distalis femurt, a másik kezével megragadja a proximális sípcsontot, majd megpróbálja a sípcsontot elülső irányban subluxálni. Az egyértelmű végpont hiánya pozitív Lachman-tesztet jelez.
View/Print Figure
3. ábra.
Lachman-teszt.
Reprinted from Smith BW, Green GA. Akut térdsérülések: I. rész: Anamnézis és fizikális vizsgálat. Am Fam Physician 1995;51:618.
3. ábra.
Lachman-teszt.
Reprinted from Smith BW, Green GA. Akut térdsérülések: I. rész: Anamnézis és fizikális vizsgálat. Am Fam Physician 1995;51:618.
Hátsó keresztszalag
A hátsó fiókos teszthez a beteg 90 fokban behajlított térdekkel fekvő helyzetet vesz fel. A vizsgálóasztal oldalán állva az orvos a sípcsont hátsó elmozdulását keresi (posterior sag jel).7,8 Ezután az orvos semleges rotációban rögzíti a beteg lábát (a lábfejre ülve), hüvelykujját a tibialis tuberculumra helyezi, és ujjait a hátsó vádlira helyezi. Az orvos ezután hátrafelé nyomja és értékeli a sípcsont hátsó elmozdulását.
KOLLATERÁLIS LIGAMENTEK
Medialis kollaterális ligamentum
A valgus terheléses vizsgálatot a beteg lábának enyhe abdukciójával végzi. Az orvos az egyik kezét a térdízület laterális oldalára, a másik kezét pedig a disztális sípcsont medialis oldalára helyezi. Ezután a térdet valgus terhelésnek kell alávetni mind nulla fokos (teljes nyújtás), mind 30 fokos flexióban (4. ábra)7 . A térd nulla fokos helyzetében (azaz, teljes nyújtásban), a hátsó keresztszalagnak és a combcsont condylusának a tibialis plateau-val való artikulációjának stabilizálnia kell a térdet; 30 fokos hajlításban lévő térdnél a valgus terhelés alkalmazása a medialis kollaterális szalag lazaságát vagy integritását vizsgálja.
Nézet/nyomtatás ábra
4. ábra.
Varus és valgus stressz teszt. A manővereket hajlítatlan térddel és 30 fokos flexióban kell végezni.
Reprinted from Smith BW, Green GA. Akut térdsérülések: I. rész. Anamnézis és fizikális vizsgálat. Am Fam Physician 1995;51:617.
4. ábra.
Varus és valgus stressz teszt. A manővereket hajlítatlan térddel és 30 fokos flexióban kell végezni.
Reprinted from Smith BW, Green GA. Akut térdsérülések: I. rész. Anamnézis és fizikális vizsgálat. Am Fam Physician 1995;51:617.
Laterális kollaterális szalag
A varus stressz teszt elvégzéséhez az orvos az egyik kezét a beteg térdének mediális oldalára, a másik kezét pedig a distalis fibula laterális oldalára helyezi. Ezután varus terhelést alkalmaz a térdre, először teljes nyújtásnál (azaz nulla fokban), majd a térd 30 fokos hajlításával (4. ábra).7 A szilárd végpont azt jelzi, hogy az oldalszalag ép, míg a puha vagy hiányzó végpont a szalag teljes szakadását (harmadfokú szakadást) jelzi.
MENISCI
A menisci sérülését szenvedett betegek általában érzékenységet mutatnak az ízületi vonalnál. A McMurray-tesztet a beteg háton fekvő helyzetben végzik9 (5. ábra). A vizsgálatot a szakirodalomban többféleképpen írják le, de a szerző a következő technikát javasolja.
Nézet/nyomtatás ábra
5. ábra.
McMurray-teszt a medialis meniscus értékelésére. (Fent) A vizsgálatot a beteg hanyattfekvő helyzetben, a térd 90 fokban behajlítva végzik. A medialis meniscus vizsgálatához a vizsgáló egyik kezével megragadja a beteg sarkát, hogy a sípcsontot külső rotációban tartsa, a hüvelykujjal a laterális ízületi vonalnál, az ujjakkal a medialis ízületi vonalnál. (Középen) A vizsgáló maximálisan behajlítja a beteg térdét, hogy a meniszkusz hátsó szarvát a medialis femur condylushoz nyomja. (Alul) Varus terhelést alkalmazunk, miközben a vizsgáló kinyújtja a térdet.
5. ÁBRA
McMurray-teszt a medialis meniscus értékelésére. (Fent) A vizsgálatot a beteg hanyattfekvő helyzetben, a térd 90 fokban behajlítva végzik. A medialis meniscus vizsgálatához a vizsgáló egyik kezével megragadja a beteg sarkát, hogy a sípcsontot külső rotációban tartsa, a hüvelykujjal a laterális ízületi vonalnál, az ujjakkal a medialis ízületi vonalnál. (Középen) A vizsgáló maximálisan behajlítja a beteg térdét, hogy a meniszkusz hátsó szarvát a medialis femur condylushoz nyomja. (Alul) A vizsgáló a térd nyújtásakor varus terhelést alkalmaz.
Az orvos egyik kezével a beteg sarkát, másik kezével a térdét fogja meg. Az orvos hüvelykujja az oldalsó ízületi vonalnál, ujjai pedig a medialis ízületi vonalnál vannak. Az orvos ezután maximálisan behajlítja a beteg térdét. Az oldalsó meniszkusz vizsgálatához a sípcsontot belülről el kell forgatni, és a térdet a maximális hajlításból kb. 90 fokig kell kinyújtani; az oldalsó meniszkusz további összenyomása a térdízületre kifejtett valgusnyomással érhető el, miközben a térd kinyújtva van. A medialis meniszkusz vizsgálatához a sípcsontot kifelé forgatjuk, és a térdet maximális hajlításból kb. 90 fokig nyújtjuk; a medialis meniszkusz további összenyomódása a térdízületre kifejtett varus-feszültséggel érhető el, miközben a térd nyújtva van. A pozitív teszt puffanást vagy kattanást okoz, vagy a mozgástartomány egy reprodukálható részén fájdalmat okoz.
Mivel a legtöbb térdfájós betegnek lágyrészsérülése van, a sima röntgenfelvételek általában nem javallottak. Az ottawai térdszabályok hasznos útmutatót jelentenek a térd röntgenfelvételének megrendeléséhez10,11 (1. táblázat).11
Ottawa Knee Rules for Obtaining Radiographs in Acute Knee Injury
A jogtulajdonos nem adott jogot a cikk elektronikus médiában történő reprodukálására. A hiányzó elemet lásd e kiadvány eredeti nyomtatott változatában.
Ha röntgenfelvételre van szükség, általában három felvétel elegendő: anteroposterior felvétel, laterális felvétel és Merchant-féle felvétel (a patellofemorális ízület esetében).7,12 A krónikus térdfájdalomról és visszatérő térdfolyásról beszámoló tizenéves betegeknél notch- vagy alagútfelvételre van szükség (posteroanterior felvétel a 40-50 fokban behajlított térddel). Ez a nézet szükséges a combcsonti condylusok (leggyakrabban a medialis femur condylus) radiolúzusainak kimutatásához, amelyek osteochondritis dissecans jelenlétére utalnak.13
A röntgenfelvételeket alaposan meg kell vizsgálni a törés jelei szempontjából, különösen a patella, a sípcsont plató, a sípcsontgerinc, a proximalis fibula és a combcsonti condylusok esetében. Ha osteoarthritis gyanúja merül fel, álló, terheléses röntgenfelvételeket kell készíteni.