DISCUSSIONE
Soddisfare le aspettative dei pazienti che cercano trattamenti cosmetici è diventato un obiettivo impegnativo, soprattutto quando tali aspettative sono basate su standard estetici.7 Per la correzione del sorriso gengivale, sono solitamente raccomandate tecniche chirurgiche che allungano la corona clinica, come la gengivectomia o un posizionamento del lembo apicale, con e senza resezione ossea (3). Sebbene si tratti di una condizione medica prevalente e molto pubblicizzata, sono disponibili pochi studi clinici sull’argomento.
Anche con la scarsità di prove scientifiche è possibile dedurre che la letteratura disponibile dà luogo all’indicazione della procedura di gengivectomia quando c’è solo la necessità di rimodellare i tessuti gengivali, con l’esposizione della corona anatomica dei denti che è parzialmente coperta dal tessuto gengivale. Nei casi in cui il livello dell’osso coincide con la giunzione cemento-smalto, o la copre, si rende necessaria l’associazione di un’osteotomia complementare per ripristinare lo spazio biologico, in modo che possa permettere l’adattamento delle strutture parodontali, siano esse epitelio giunzionale o attacco di tessuto connettivo. In queste situazioni, è necessario sottolineare l’importanza del biotipo parodontale per determinare la quantità di osteotomia da eseguire. È stata raccomandata una distanza di 2 mm tra la giunzione cemento-smalto e l’osso della cresta nei pazienti con biotipo sottile, e una distanza di 3 mm nei casi di biotipo parodontale spesso25. La diagnosi e la misurazione del livello dell’osso rispetto alla giunzione cemento-smalto devono essere eseguite mediante sondaggio transgengivale con pazienti anestetizzati e confermate dopo l’indagine al dettaglio e l’accesso diretto al tessuto osseo15.
In termini di design metodologico degli studi inclusi, la maggior parte erano case report, serie di casi o revisioni della letteratura, anche se tali studi non sono raccomandati quando si cercano prove scientifiche. Non c’erano studi clinicamente controllati, randomizzati e multistudi che valutassero procedure cliniche di allungamento della corona per il trattamento di un sorriso gengivale. È stato trovato un solo studio recentemente pubblicato, controllato, randomizzato e scientificamente rilevante12 , che ha confrontato l’uso di due tecniche chirurgiche parodontali nello stesso paziente da un punto di vista chirurgico. Questo dimostra quanto sia sorprendentemente poca la letteratura riguardante la chirurgia parodontale per il trattamento del gummy smile.
A causa della difficoltà di trovare studi clinici che affrontino questo tema e dimostrino effettivamente l’efficacia o l’inefficacia di una certa tecnica, i dati sono stati raccolti da case report, case series e studi clinici. Sono state trovate diverse revisioni narrative della letteratura utilizzando la strategia di ricerca, ma sono state escluse da questo studio perché sono ancora meno basate su prove scientifiche e quindi sono meno adatte a rispondere alla nostra domanda originale. Per quanto riguarda l’età media dei pazienti sottoposti a chirurgia parodontale, i giovani adulti erano prevalenti negli studi trovati. Questo può essere legato alle esigenze estetiche degli individui a questa età e al fatto che la condizione del sorriso gengivale tende a diminuire gradualmente con l’età come risultato della mobilità del labbro superiore e inferiore, che a sua volta porta ad una diminuzione dell’esposizione degli incisivi superiori nei pazienti più anziani. (5
C’è stata una prevalenza di donne in tutti gli studi analizzati, a causa del fatto che un sorriso gengivale è più comunemente riscontrato nel genere femminile5. Il maggior numero di casi trattati chirurgicamente era tra le donne, forse a causa di una maggiore necessità estetica tra le donne, soprattutto per quanto riguarda un sorriso attraente. (7
La principale tecnica chirurgica scelta per allungare la corona clinica è stata la gengivectomia, con o senza resezione ossea. Queste procedure chirurgiche richiedono spesso tempo e l’uso di suture, e possono causare morbilità post-operatoria per il paziente. (18 La soddisfazione personale del paziente dopo il trattamento dovrebbe quindi essere uno dei requisiti per il successo della tecnica. Uno studio clinico randomizzato controllato 12 ha utilizzato la tecnica della gengivectomia con osteotomia, sia open flap che flapless, nello stesso paziente e ha ottenuto risultati positivi durante un periodo di valutazione di 12 mesi per entrambe le tecniche, dimostrando che le procedure minimamente invasive possono essere utilizzate anche per trattare chirurgicamente un sorriso gengivale.
Le ricerche aggiungono ancora che l’allungamento della corona clinica e la successiva osteotomia/osteoplastica sono anche una parte del trattamento del “gummy smile “19. Ribeiro et al. (2014) sottolineano che nei casi di eruzione passiva alterata, è necessaria l’applicazione della tecnica osteoplastica per regolarizzare l’osso nel mascellare anteriore. Questa procedura, oltre al miglioramento dell’estetica, permette un migliore adattamento del labbro superiore. Altri autori 18 raccomandano anche l’aumento della corona clinica al sestante superiore anteriore, mediante osteotomia e osteoplastica, per correggere l’eruzione passiva alterata. Negli interventi di plastica parodontale, si raccomanda anche l’uso della tecnica di gengivectomia o di lembo riposizionato apicalmente per alterare la conformazione dei tessuti molli che contornano i denti, così come la sua proporzione relativa 27. La gengivectomia deve essere eseguita in presenza di una mucosa inserita, abbastanza cheratinizzata che dopo la rimozione del tessuto gengivale, ci sia ancora mucosa cheratinizzata. Quando c’è poca mucosa cheratinizzata, circa 2 o 3 mm, la priorità deve essere data al mantenimento del MC e, quindi, si sceglie il dettaglio spostato apicalmente.
I periodi di follow-up dei casi chirurgici trattati sono stati di 3, 6 e 12 mesi. Si tratta di tempi di follow-up relativamente brevi, il che può minare la prevedibilità del risultato, che fornisce indicazioni al medico e ai pazienti riguardo alla ricorrenza e/o alla comparsa di eventuali problemi che possono verificarsi con il passare del tempo, come la recessione gengivale. Tuttavia, non sono stati trovati studi che osservino il cambiamento dei tessuti e i fattori estetici dopo interventi clinici di allungamento della corona. (12
L’assenza di lunghi periodi di follow-up può anche compromettere l’affidabilità dei risultati ottenuti e delle conclusioni tratte. Sarebbe ideale seguire i casi per un periodo considerevolmente più lungo, al fine di affermare il successo delle tecniche chirurgiche utilizzate. Un’altra limitazione delle conclusioni è che la maggior parte dei tipi di studio trovati erano rapporti e serie di casi con piccoli campioni, e risultati basati sulla soddisfazione soggettiva dei pazienti, che non confrontavano la qualità delle tecniche chirurgiche utilizzate.
Un sorriso gommoso ha un impatto importante sulle relazioni, l’autostima e l’attrattiva dei pazienti. La sua correzione migliora quindi sia l’estetica che la fiducia del paziente. In tutti gli studi valutati, c’è stata una grande soddisfazione per quanto riguarda il sorriso del paziente dopo il trattamento, indipendentemente dalla tecnica e dal periodo di follow-up.
C’è una significativa mancanza di studi clinici controllati e randomizzati che affrontano il trattamento del sorriso gengivale con la chirurgia parodontale. È stato notevolmente più difficile trovare tali studi rispetto agli studi relativi agli approcci terapeutici non chirurgici, come la tossina botulinica, che sono apparsi più frequentemente nella ricerca del database.