脊椎の痛みの原因としての後頭-アトランド（C0-C1）関節

後頭-アトランド関節に麻酔薬とコルチコステロイドを透視下で注入すると、後頭部の頭痛と脊椎上部の痛みをうまく治療できるかもしれない
Special Considerations
処置
Anatomy
患者選択
潜在的合併症
禁忌
必要施設
予備処置
ニードルテクニック
適用
診療パラメーター

後頭-アトランド関節に麻酔薬とコルチコステロイドを透視下で注入すると、後頭部の頭痛と脊椎上部の痛みをうまく治療できるかもしれない

脊椎上部の関節から生じる痛みは、関節炎の変化やむち打ち症などの外傷から生じることがあります。また、上部脊柱の関節は後頭部頭痛の原因となる可能性があると考えられている。それ以来、後頭部痛や首の痛みに対して、後頭部-膝関節に麻酔薬と副腎皮質ステロイドを透視下で注射し、治療に成功した症例が報告されている。しかし、この治療法は正式に発表され、ランダム化比較試験で証明されたものではない。無作為化比較試験は存在しないが、後頭-膝関節に局所麻酔薬や副腎皮質ステロイドを注射して、痛みをうまくコントロールできたという症例報告がある

鑑別診断では、脊椎痛の非関節性の原因も調べることになる。様々なウェブサイトが、脊椎痛の関節外（例：discovertebral、 zygopophyseal）源の網羅的なリストを提供している。医学部でおなじみのニーモニック「VINDICATE」は、これらのさまざまな原因を、血管性、炎症性、新腫性、退行性、感染性、結合組織障害、自己免疫障害、外傷、内分泌障害に整理するための格子状のものである。おそらく、より有用なアプローチは、Macnabが『Macnab’s Backache, 3rd Edition』の第3章で行ったように、同じ情報を分類することだろう2。挙げられた大分類には、内臓原性、神経原性、血管性、脊椎原性、心因性（Appendix A参照）がある。これは、Kiraldy-Willis’ Managing Low Back Pain, 3rd EditionやHarrisons’ Textbook of Internal Medicineでさらに詳しく説明されています3,4。

この記事では、後頭部の頭痛や首の痛みの原因として後頭-アトランド（C0-C1）関節が診断されたケースに焦点を当てます。

Special Considerations

後頭-アトランド注射は要求度が高く技術的に集中し、危険な処置となります。どのような専門家であっても、蛍光透視下での注入技術について事前に十分な経験を積んでいない場合は、このような注入を試みてはならない。生命を脅かす中枢神経系、血行動態、呼吸器系の合併症の急激な発生に対処する能力が必須である。この任務のために訓練された者は、指示と必要に応じて、パルスオキシメトリ、ECG、および呼吸モニタを使用して、手技中のすべての患者を常時直接監視する必要がある。起こりうる合併症の治療に必要な機器は、すべて部屋に置いておくべきです。

処置

後頭-アトランド（C0-C1）関節（頭蓋頸部関節）注射は、診断目的の局所麻酔薬および／または治療目的と思われる副腎皮質ホルモンなどの薬剤を関節内に注入する目的で、蛍光透視下で後頭-アトランド関節に針を刺し実施される。最初のC0-C1関節内注射は1989年に報告され5、その後Dreyfusが1994年に3例を報告した6。Dreyfuss7と福井8は、健常ボランティアに関節包の膨張後、同側の上後外側頚部痛と時折側頭部と後頭部の痛みを発生させる疼痛紹介パターンを示している。しかし、頭痛患者において、これらの関節が痛みの発生源であることを示す相互証拠はないため、その有病率は不明である。 DreyfussとPauzaによる手技の改良9を除いて、1994年以降、これ以上の文献はない。 RaczらによるC1のパルスRF神経切断術と関節内プロトセラピーの2つの議論があるが、いずれもプロスペクティブ・ランダマイズコントロールデータによって実証されていない10,11。

Anatomy

後頭-アトランド関節は、C1椎体の上関節面と後頭部の関節によって形成される真の滑膜関節で、脊椎管の後外側に位置する真のZ関節とは対照的に前外側に位置しています。より簡単に言うと、一対の後頭顆とアトラスの上関節面によって形成される。この関節の主な動きは、前屈と後屈です。 Bogdukは、この関節がC1腹側枝に支配されていることを示している。12,13 関節は被膜を持ち、脊髄と大後頭孔を左右にまたいでおり、尾側と内側に傾斜したVまたは豆形である。椎骨動脈は関節の内側1/3の上に位置することが多く、内側と斜め方向に走って大後頭孔に入る14,15。図1～5は、針の標的位置を含むC0-C1関節の解剖学的構造、いくつかの視点からの動脈像、および椎骨動脈の外側ループと内側ループの相対的位置を示す再フォーマットしたCT血管像である。

患者選択

特定の運動誘発を相関させる研究はありませんが、C0-C1関節の解剖学に基づく生来の仮定は、痛みを伴ううなずきと、優勢な片側後頭部痛、そしておそらくC2/3、C1/2の後に前述のパターンがあり、最後にC3/4の頭蓋痛は4～6週間の積極的な保存療法にもかかわらず除外されていることです。

潜在的合併症

すべての注射治療と同様に、後頭部-頭頂部注射は、感染、出血、注射液に対するアレルギー、隣接構造物の穿刺といった、一般的に考えられる合併症の対象となる。後頭-膝関節注射の場合、椎骨動脈、脊髄、および周囲の硬膜への不注意な注射は重大なリスクである。より具体的には、針の位置が内側、下側、または外側すぎる場合、椎骨動脈が穿刺される可能性がある。針の位置が内側過ぎると、硬膜嚢や脊髄を穿刺する可能性がある。したがって、針による硬膜嚢の穿刺と脊髄の直接貫通は、良い手技が実践されれば、その発生率は最小になるはずの稀な合併症である。椎骨動脈は後頭斜角関節に近接しているため、その貫通は潜在的な合併症であるが、他の薬剤を投与する前にテスト用量の造影剤を注入すれば、すぐに認識できる事象である。この手技における不用意な椎骨動脈への取り込みの発生率は不明である。 Digital subtraction angiographyは不用意な動脈注入の検出を高めることが示されているが16、C0-C1注入における使用に関する十分な文献がないため、この手技に採用すべきかどうかについては、今のところコンセンサスが得られていない。 4497>

禁忌

絶対

全身感染
患者が処置に同意できない、または同意する気がない。
既知のアナフィラキシー反応による造影剤の使用不可
処置領域での未処置の局所感染の証拠
既知の出血傾向（第一血液疾患または第二抗凝固）
処置に対する患者の反応評価不可

±160% 処置領域での既知の局所感染の証明。

処置中に静止できない患者

相対的

注射剤（非ステロイド性抗炎症剤および麻酔剤）に対するアレルギー
妊娠
先天性または外科的疾患により処置の安全かつ成功が損なわれている場合。
副腎抑制
充血性心不全
高血糖症
呼吸器または心臓血管の重大な障害をもたらす共存疾患
免疫抑制

必要施設

一般的なこと。後頭葉・アトランド注射には生命を脅かす重大な潜在的危険性があるため、この処置は酸素、吸引、気道開存性、血圧、心拍を管理する蘇生器具を備えた部屋で行わなければならない。ストレッチャーを使用できること、および救急蘇生に熟練した職員から直ちに支援を受けられることが必要である

放射線撮影。この手技の実施には、蛍光透視法が不可欠である。固定式垂直透視よりも移動式（Cアーム）透視の方が望ましい。コンピュータ断層撮影（CT）ガイダンスは、造影剤の流れをリアルタイムに可視化して動脈内注入を検出することができないため、この手技には適切ではない。この手技には、複数の平面での透視可視化を妨げないテーブルを備えた部屋が必要である

緊急用資材と薬物。術者は、手技中に発生しうる合併症を認識し、適切に処置する能力を有していなければならない。換気、酸素化、灌流、および気道の開存が損なわれた場合は、直ちに対処しなければならない。高度な心肺蘇生プロトコルを可能にする薬物も、すぐに入手できなければならない。心臓除細動器がすぐに使用できることが必要である。 4497>

その他の材料

静脈注射器
25ゲージ、短い斜めの針、長さ2～3.5インチ
2本の3.0mlシリンジ
最小容量延長チューブ
皮膚準備用細菌液および標準的な滅菌済み準備トレイ
滅菌手袋
滅菌ドレープ

補助薬

0.1 mlなどの静脈内溶液(*1)。9%塩化ナトリウム、乳酸リンゲル液など、静脈カニューレの開存性を維持するために使用されます。
鎮静剤を使用する場合は、ミダゾラムのような短時間作用型の鎮静剤。
抗生物質は必要ない

注射用薬剤

血管内及び髄腔内使用に適した水溶性、非イオン性造影剤（Omnipaque又はIsovue）
保存剤無配合局麻（e．ブピバカイン0.125%など）
副腎皮質ホルモン（デキサメタゾン10mg/ml、ベタメタゾン6.0mg/ml、酢酸トリアムシノン40mg/mlなど）

予備処置

ベースライン・データ。痛みの程度、部位、誘発する動作、痛みによって影響を受ける日常生活動作などを記録したベースライン・データを記録すること。患者は、なぜその処置が行われるのかを理解し、その処置に関連する潜在的なリスクと利益をすべて理解しなければならない。インフォームドコンセントは必ず取得しなければならない。リスクには、感染、アレルギー反応、血腫、痛みの変化なしまたは痛みの増大、脊髄頭痛またはくも膜炎を伴う硬膜穿刺、脊髄損傷、発作、脳卒中、死亡などがあるが、これらに限定されない。

患者は、処置後に上肢のしびれまたは脱力を経験するかもしれないということを警告されるべきである。これは注入された局所麻酔薬の正常な作用であり、局所麻酔薬の作用がなくなると消失するはずです。患者は、なぜその処置を行うのか、処置に何を期待するのか、医療チームに何を期待するのかを知っておく必要があります。

静脈内鎮静薬が投与される場合、患者には標準NPO命令（口から何も飲まない）が出されるべきです。

患者に造影剤に対する既知のアレルギーがある場合は、手技の前にH1およびH2ブロッカーとコルチコステロイドで前処置を行うべきである。

患者のガウンとヘアラインは、無菌的な皮膚の準備、非侵襲性モニターの使用、放射線画像化、手技の技術的な実行、および必要な患者ケアを可能にしなければならない。

一旦患者が特定され、有効な書面によるインフォームドコンセントが得られたら、患者は処置エリアに運ばれる。静脈内アクセスが確立される。モニターが適用される。患者の不安を軽減し、手技への耐容性を高めるために意識的鎮静剤を静脈内投与することがあるが、必須ではない

ニードルテクニック

ターゲットの確認鎮静状態の患者には、経鼻酸素の補充が推奨されます。患者は、ヘッドサポートホルダーに頭を少し曲げた状態でうつ伏せになります。 Cアームは、後頭部のつばが関節を覆わないように同側および尾方に25～30度回転させ、乳様突起の内側に見えるようにする。実際の標的は可視化された関節ルーセンスの上方、より頭側後方の関節線より下方に位置する。針は後頭骨の鍔の下の関節腔に梁を下ろして向けます。針は、骨に接触するまで、可視化された関節ルーセンスのすぐ上の位置まで進められる。この時点で、Cアームを25度反対側に回転させ、後方の標的関節ルーセンシーを確認すると同時に、関節に対する針の上下の軌跡を見ることができるようにする。この2つの視野の間を移動しながら、針を関節内に進め、真横から見ると後頭骨とアトラスの後方接合部に一致するようにする。この最終ビューにより、針の操舵が不用意に上行椎骨動脈ループの前方および側方に移動しないようにする。図6～図12は、さまざまな針跡図、ならびに頸椎上部の同側斜視図、対側斜視図、側面図を示しています。

薬剤の注入には、低容量チューブの短い長さが推奨されます。これにより、針を動かすリスクなしにシリンジを交換することができ、注射中に針が不用意に進むのを防ぐことができます。処置針のサイズが小さいため、針が血管やクモ膜下腔にある場合でも、吸引時に血液や髄液を回収できないことがある。

直接、リアルタイムの透視下で、少量の非イオン性造影剤（1.0ml以下）を注入する。溶液は関節内で分散するはずである。

造影剤の注入を見守り、不用意な動脈内注入を探すことが肝要である。

25-30度の視野では、動脈内注入は、前述の椎骨動脈分布のループにおいて、注入された造影剤が非常に速くクリアランスされることで明らかになる。この場合、針を抜去し、それ以上の注入を試みてはならない。穿刺部が治癒するのに十分な期間をおいてから、手技を再実施すること。

後頭-乳頭関節の造影には少量の造影剤が必要である。造影剤の注入が、溶液の適切な拡散を伴う許容針位置であることが確認されると、上記の3つの平面(同側斜視図、対側斜視図、真横斜視図)のスポットフィルムが得られる。その後、治療薬（局所麻酔薬と副腎皮質ステロイド薬）をゆっくりと投与することができる。関節腔は非常に小さい。したがって、標的をカバーするには少量の溶液で十分であり、最大で1ccである。注射終了後、針を抜き、患者をホールディングエリアに移し、経過を観察する。回復と観察の時間は、採用した静脈内意識下鎮静に対して適切でなければならず、また、知的機能の障害、経口摂取の耐性、神経遮断の即時結果の評価、処置に対する痛みの反応を促進するためでもある。

処置後の緊急/急患のための連絡先または行き先を含む指示と日常のフォローアップ指示を、施設を退院する前に患者に提供する。患者は、責任ある大人のもとへ退院させるべきである。

退院時には、処置後に発生した症状の変化について、各患者に問診を行うべきである。視覚的アナログスケールを用いた疼痛評価と処置後の疼痛図を入手し，処置前のベースラインデータと比較する。

疼痛日記は，短期間（注射後最初の6時間の1時間ごとの疼痛評価）および最初の10日間の毎日の疼痛評価の両方で，反応を評価するのに効果的である。処置後の反応の評価は，注射をした医師以外の医師が行うのが最もよい。施術前と施術後の疼痛評価と疼痛図を同じ医師が評価することが望ましい。

処置直後、患者の典型的な痛みを誘発する動作の際に、局所および関連する痛みが完全に緩和されることは、良好な反応である。これは、痛みの原因となっている部位に麻酔薬が正確かつうまく投与されたことを意味する。しかし、これは必ずしも良い治療結果の前兆ではない。このことは、より長期的な評価によってのみ判断される。非関節性脊椎痛

心因性

血管

腹部大動脈瘤
末梢血管疾患
腎臓
血管

末梢血管疾患腎臓

心因性

血管

神経原性

神経根腫瘍
- 神経線維腫
- 神経鞘腫
脊髄原性脊髄腫瘍
糖尿病性神経障害

脊髄原性

多発性骨髄腫
二次悪性腫瘍
骨質性腫瘍骨腫
病的骨折（骨髄炎）
強直性脊椎炎

粘膜形成性4

胃（後壁）-。潰瘍・腫瘍
胆嚢・胆石
膵臓・腫瘍, 嚢胞、膵炎
後腹膜出血、腫瘍性腎盂腎炎
大腸炎、憩室炎、新生物
子宮仙骨靭帯内膜症（Uterosacral Ligamentes Endometriosis）。 carcinoma
Uterine malposition
Menstrual pain
Neoplastic infiltration of nerves
Radiation neurosis of tumors/nerves
Prostate-carcinoma.Of.Pirates

Menstrual painMenstrual painNeoplastic infusion of nerviesNeoplastic infusion of nervesNeoplastic infusion of nervies

腎臓・腎臓結石、炎症性疾患、新生物、感染症

適用

最初のフォローアップ評価で症状が完全に緩和されることが好ましい結果である。

短期間で症状が著しく改善し、その後数週間にわたって症状が徐々に再発する場合は、良好な結果ではあるが不完全な反応であり、再手術が必要である。その場合、注射は2週間以内に繰り返してはならない。

注射の繰り返しは、反応に基づいて行うべきである。症状の重症度の減少、再発エピソードの頻度と期間の減少、および機能の改善という点で明確な改善が見られない限り、追加の注射を行うべきではない。 2週間間隔で3回注射するような決まったプロトコルは採用すべきではない。

局所麻酔薬の持続時間だけ続く手術直後の疼痛緩和には、ある程度の診断的価値がある。それは、注射が痛みの原因に麻酔薬を届けたことを意味する。しかし，反応が長引かないということは，繰り返し注射する必要がないことを示している。

注射で症状が緩和されないということは、痛みの原因やメカニズムがこの注射で解決されなかったということである。この場合、別の痛みの原因を検討する必要がある。

診療パラメーター

関連する解剖学と脊椎病理学について知識があり、可視化のための透視検査の使用経験があり、正確な針配置の実施に熟練している必要がある。医師は以下のことができなければなりません：

触診と検査により、関連する頸部解剖を特定する。
X線で関連構造を特定する。
上記のビューにCアームを配置し、関連解剖を特定する。
Maintain visualization and identification of relevant anatomy throughout the procedure.
Obtain access to the occipito-atlanto joint with a maximum of two skin punctures.
Obtain access to the occipito-atlanto joint with a maximum of ten adjustments of the needle.
Objects with a occupituto-tokyoを使用すると、針を最大10回まで調整できます。
許容される透視時間内に針の細かい操作で最終的な針留めを行う。
後頭-膝関節における造影剤の広がりの意味を認識し、理解することができる。
血管内注射を認識し、正しく解釈する。
透視時間の合計は2分以内とする。

後頭-アトランド針配置は針の軌道を調整する必要性を最小限にして行うべきである。患者の不快感は最小限であるべきである。処置はゆっくりと行われるが、針が通過しなければならない距離が限られているため、それほど時間はかからない。満足のいく針位置は、1分以上の透視照射を行わず、2分未満で達成されるはずである。理想的な可視化のために透視装置の正確なセットアップに必要な時間を費やすことができない医師や、針の配置を達成することができない医師は、この介入を行うべきではありません。後頭葉-膝関節注入術の実施中に技術的な不手際があった場合、致命的な合併症を引き起こす可能性があるため、施術者は正確な注入術の実施に熟練し経験を積んでいることが必要である。この経験とスキルは、腰椎のトランスフォラミナ注入、腰椎や頸椎のファセット注入、内側枝ブロックなど、致命的な合併症の可能性がより低い手技を行うことで必然的に得られるはずである

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