グラスTA、マカティーMJから許可を得て転載。 公衆衛生における岐路に立つ行動科学：視野を広げ、未来を構想する。 Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
貧困を健康の厳格な決定要因ではなく、リスクの調節因子として考えることで、家庭医は低所得の家庭や個人に医療を提供する際に無力感を放棄することができる。 疾病につながる危険因子の発生と、効果的な疾病予防・管理を妨げる低所得者層特有の状況の両方を緩和する解決策を考案することができるのである。 私たちは、貧困が健康に及ぼす影響に対する個人や家族の「宿主抵抗力」を高めることができる。 患者や家族に具体的な解決策を提供し、健康維持が現実的な目標になるよう、連携したさまざまな資源を利用することができる。
貧困の健康への影響を軽減するための実践的なアプローチ。 家庭医にできること
患者中心の医療施設（PCMH）の提供
低所得者層の患者のケアには、強力なプライマリケアチームが不可欠である。 これらの人々は、慢性疾患の割合が高く、医療制度をうまく利用することが難しい場合が多いのです。
米国では、協調的でチームベースの必要なケアを提供するコストを相殺するために、政府および民間医療機関からの支払いを増加させる動きがあります。 一部の支払いモデルでは，従来のフィー・フォー・サービスによる報酬に加えて，シェアード・セービングや患者ごと/月ごとのケアコーディネーション支払いが行われている。 代替支払いモデルの根拠は、特に社会経済的に恵まれない人々のケアに関して、救急部や病院で提供される危機管理型の断片的ケアから、患者のメディカルホームにおける予防と自己管理へとケアが移行すれば、大幅なコスト削減が可能になることです。 家庭医は病気を早期に発見し治療することで、費用のかかる回避可能な合併症を予防し、ケアの総コストを削減することができます。 このような集団健康管理への貴重な貢献に対して、適切な報酬が支払われるべきです。
文化的熟練
PCMHチームのメンバーは、信頼に基づいた長期の治療関係を支える、歓迎され偏見のない環境を作ることによって、低所得者の健康にプラスの影響を与えることができます。 医療と保健における文化的および言語的に適切なサービス（CLAS）の国家基準を熟知することで，診療所や施設が健康の公平性を促進する方法でケアを提供できるようになる。
低所得の患者は，自分の行動が「非協力的」（例：予約に遅れる，医療レジメンに従わない，検査を受けていない）の証拠として見られるとケアチームから意図せず恥をかくことがある。 このような患者は、”non-compliant “な行動につながる問題について、情報を共有することに抵抗があるかもしれない。 例えば、低所得者の場合、交通手段を他人に頼らざるを得ないため、予約時間に15分遅れて到着することがあります。 ある患者は、処方された薬が高すぎるという理由で、その薬を飲まないかもしれない。 雇用主が仕事の休みを認めてくれないので、検査を受けない。 識字能力が低いため、印刷された医療指示を理解できない。 このような患者さんは、遅刻が原因でスケジュールに支障をきたすため、スタッフから追い返されたり、度重なるコンプライアンス違反のため、診療所から完全に追い出されるかもしれません。 PCMHチームのメンバーは、コンプライアンス違反の背後にある「なぜ」を探り出し、寛容と適応の雰囲気を促進することができます
社会経済的に低いグループや他の疎外された集団の患者は、医療専門家の口述にうまく対応することはほとんどありません。 その代わりに、ピアツーピアの語りかけやコーチングに依存した介入は、健康行動に前向きな変化をもたらすための認知的抵抗を克服する上でより効果的です22。
社会経済的課題のスクリーニング
家庭医は、病気の危険因子について定期的にスクリーニングを行いますが、患者の社会経済的課題を特定するためのスクリーニングも診療に取り入れる必要があります。 社会経済的な課題が明らかになれば、達成可能で持続可能な治療計画を患者と一緒に考えることができる。 患者の薬代について何気なく聞いてみることも、ケアに対する社会経済的な障害についての会話を始めるもうひとつの方法である。 たとえば、混雑、害虫、光熱費の不足などは、すべて病気の危険因子となる。
優先順位を決め、現実的な行動計画を立てる
家庭医として、私たちは患者やケアチームと協力して、治療目標が明確で達成できるように優先順位を決め、治療過程を指導する。 多くの場合、「今すぐすべてを解決する」という考えは捨て、意思決定の共有化を図りながら、スモールステップの治療計画を立てることが必要です。 低所得の患者には、理想的な治療計画に従 うための資源（オンデマンドの交通手段、寛容な 勤務体系、利用できる育児など）がないことが多 い。 例えば、高血圧（血圧240/120mmHg）や糖尿病（A1c 12%）など、複数の慢性疾患を抱える経済的に余裕のない患者さんには、まず血圧とA1cの上昇に対処することが重要です。 大腸がん検診やスタチン治療開始の議論は後回しでよい。 この患者さんには、高価なインスリンペンの代わりに、バイアルとシリンジを使用したインスリン療法を行うのが簡単かもしれません。 低所得の患者にとって「最良の」薬とは、その患者が購入可能で、確実に自己投与できるものである。
新たに保険に加入した患者が医療制度を利用できるようにする
多くの州で、メディケイドの拡大により、低所得者層や家族が、おそらく初めて保険に加入することができました。 新しく保険に加入した低所得者は、いつどのように予約を取り、かかりつけ医と関係を築き、薬の補充を管理し、紹介状を書いてもらえばよいのか、必ずしもわかっていないでしょう。 このような知識のなさをケアチームに打ち明けるのが恥ずかしいと思うかもしれません。 PCMHチームのメンバーは、診療所内で新しく保険に加入した患者さんにオリエンテーションを行うことで、支援することができます。 例えば、PCMHチームのメンバーは、診療所内のすべての患者が、薬を受け取る場所、薬の飲み方とその理由、経過観察のための再診のタイミングとその理由、予約から次の予約までの治療計画に従う方法などを知っていることを確認することができます。
低所得層への物的支援
多忙な臨床医が低所得層への支援を行いやすくするために利用できるリソースには、次のようなものがあります。
- Reach Out and Readは、親が家に持ち帰って子どもに読んであげる本を臨床家が提供できるようにするプログラムです。 リーチ・アウト・アンド・リードは、子どもの言語能力を向上させるという研究結果がある25
- 2-1-1は、患者またはスタッフが24時間電話でアクセスできる無料の機密サービスである。 2-1-1 には地域資源の専門家がおり、患者を食料、衣料、シェルター、公共料金の支払い、社会サービス、雇用機会などのリソースにつなぐことができる。 4290>
- National Domestic Violence Hotlineは、家庭内暴力を経験している患者に機密の支援と情報を提供する訓練を受けた支援者が、24時間体制で対応しています。
地元の病院、保健所、および信仰に基づく組織は、しばしば、家庭での安全装置の設置、食料資源の提供、行動衛生評価と治療の促進、および低所得の個人と家族への交通、予防接種、その他の給付などのサービスを行う地域の健康資源とつながっています。 この簡単な方法で、地域社会の資源を患者ケアの日常的なワークフローに組み込むことができ、その結果、ケアチームが力をつけることができる。 これでは不十分である。 貧困が医療の提供や結果に及ぼす影響を効果的に緩和するものは何かという洞察を得るためには、特定の介入を評価する研究が必要である。 26
低所得地域やコミュニティのための擁護
家庭医はコミュニティのリーダーであるため、低所得地域の生活の質を向上させるための取り組みを効果的に擁護することができる。 例えば、州によるメディケイド（医療扶助制度）の拡充を推進するなど、ある種のアドボカシーは明白である。 また、その地域特有の取り組みもあります。 例えば、空き地をバスケットボールのコートやサッカーのフィールドに変えることができます。 コミュニティセンターでは、ピアツーピアの健康指導を含むプログラムを拡大することができます。 公営住宅の住民を対象にウォーキング・プログラムを始めることもできます。 27
家庭医には、アドボカシーを行う地域のパートナーがいるので、孤立して行動する必要はない。 Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) の結果、非営利の病院は定期的に地域のニーズ評価を報告し、地域の保健部門と協力して、特定されたニーズに対応する行動計画を策定しています。 地域保健ニーズ評価（CHNA）は、特定のコミュニティのニーズ認識を反映したもので、各アクションプランには、地域の保健ニーズを満たすためのマルチセクターの解決策が概説されています。 地域のCHNAは、通常、関連するアクションプランと同様にオンラインで入手できます。 家庭医はCHNAの情報を利用して、地域のヘルスケアのリーダーにアクセスし、私たちが奉仕するコミュニティのすべての人にとって最適な健康を実現するために力を合わせることができ、それによってAAFPのビジョンを支援することができます。
主な執筆者：
Patricia Czapp, MD
Kevin Kovach, MSc, CHES
著者らは、公衆と科学の健康委員会（CHPS）の議長であるRobert “Chuck” Rich Jr, MD, FAAFPと、CHPSメンバー、健康公平性に関する小委員会（SHE）のメンバーの貢献に対して、感謝の意を表します。
Additional thanks to supporting staff:
Melanie D. Bird, PhD
Melody Goller, BSHA, CMP
Bellinda K. Schoof, MHA, CPHQ
Nicole Williams, MPH
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(2015 COD)
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