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問題の説明

すべての臨床医が知っておくべきこと

高クロレミア性アシドーシスは、重症患者によく見られる酸塩基障害で、多くの場合軽度（
標準塩基過剰 >-10mEq/L ）です。

高クレミア性アシドーシスの定義は様々です。 最も良いのは、塩化物濃度ではなく、代謝性アシドーシスの存在に加え、乳酸または他の未測定陰イオンの有意な濃度がないことに基づいている。

有用な定義は以下の通り：

1.代謝性アシドーシスは、代謝性アシドーシスを引き起こす。 動脈血pHが7.35未満、

2. 標準塩基過剰が-3 mEq/L未満または重炭酸塩が22 mmol/L未満、

3. アルブミン補正陰イオンギャップが正常 (5-15 mEq/L). 強イオンギャップが正常であることは、未測定のアニオンが存在しないことの代替指標となるが、臨床的にはほとんど使用されず、アルブミン補正アニオンギャップに勝る利点はほとんどない

呼吸性代償の程度は重要である。 PaCO2が動脈血pHの小数点以下の2つの数字に近似していれば適切である（例：pH=7.25、PaCO2=25mmHg；このルールはpH7.1までのあらゆる一次代謝性アシドーシスに当てはまる）

標準塩基過剰が-10mEq/L未満、pH7.3未満、もしくは重炭酸が15mmol/L未満ならアシドーシスは深刻であると言えるでしょう。

重症患者における一般的な原因は、大量の生理食塩水投与、糖尿病性ケトアシドーシスやその他の高アニオンギャップアシドーシスの解消後の大量のコロイド輸液（不均衡なゼラチンやでんぷん製剤など）、およびポスト低炭酸です。

高クロレウム酸血症はしばしば腎障害/管機能障害を背景に発生します。 通常、特に適切な呼吸補正を行えば、十分な耐容性を示す。 予後は基礎疾患とほぼ同じである。 高カリウム血症を伴う場合は、低アルドステロン症（4型RTA）、特に糖尿病の場合は、低アルドステロン症を考慮する。 低カリウム血症が続く場合は、1型および2型を考える。

病態の特徴

高尿酸血症は通常、短期的にはよく耐えられる。 慢性代謝性アシドーシス（RTAで発生）は、低カリウム血症、高カリウム血症、リン酸塩およびその他の電解質異常、骨ミネラル損失、筋肉消耗、腎結石および腎石灰化症を引き起こす可能性があります。 それでも、多くの副作用は、酸血症そのものというよりも、基礎疾患に起因している可能性がある。 単離した組織や臓器標本を用いて、しばしば非常に低温で行われた実験的な代謝性アシドーシスは、以下のものと関連している：

• 肺高血圧、呼吸筋不全

• 心筋抑制、頻脈性不整脈、静脈収縮、血液量の集中を伴う血管拡張

。

• 代謝率上昇、異化、ATP・2,3-DPG枯渇

• 高血糖

• 細胞膜ポンプ機能異常

• 高血糖

• 。

• 全血粘度・ヘマトクリット上昇。

腎移植患者において高カリウム血症が報告されている。 凝固・血小板機能に影響を与え（トロンボエラストグラフィー）、大動脈瘤手術では血液製剤の必要量が増加します。

実験的高クロレミアは腎および脾臓の血流を低下させ、吐き気、嘔吐、腹部膨満を起こし、複雑な精神作業の遂行に障害を与え、急性肺障害を促進させたことがあります。 炎症性サイトカイン（IL-6）の放出とiNOSの活性化が見られることがあります。 腎尿細管からの自由水分の排泄が損なわれる可能性がある。

代謝性アシドーシスの潜在的な利点もある。 pHを下げることで、実験的な低酸素ストレスから保護することができる。 さらに、低pHでヘモグロビン-酸素親和性の低下（酸素-ヘモグロビン解離曲線の右方シフト）により、通常の環境酸素濃度では肺毛細血管酸素負荷が損なわれないまま、組織の酸素負荷が低下するボーア効果もある。 酸血症がホスホフルクトキナーゼ活性を低下させ、赤血球の2,3-DPG産生を減少させるため、24～48時間後にはBohr効果の恩恵は失われる。

管理のポイント

• 障害を同定する。

• 重症度を評価する。

• 寄与する要因を探し、可能であれば除去/修正する。

• 高カリウム血症を伴う管理を除き、重炭酸曹達の投与はほとんど必要でない。 THAMは代替アルカリ化剤である。 RTA1型および2型では、定期的な経口アルカリ化療法が必要な場合が多い。

緊急時の対応

高尿酸血症は緊急時に起こる可能性がある。 それ自体が緊急事態であることはほとんどない。 緊急時の管理は、基礎疾患の管理である。 高カリウム血症を伴う場合を除き、炭酸水素ナトリウムの静脈内投与が必要になることはほとんどない。 まれに高カリウム血症や腎不全を伴う障害では、腎代替療法が必要となる場合がある

診断

特定診断の確立

検査室診断。 動脈pHは7.35未満（呼吸性アルカローシスが重畳している場合を除く）、標準塩基過剰は3mEq/L未満または重炭酸塩22mmol/L未満、アルブミン補正アニオンギャップ16mEq/L未満

血漿は通常上昇するが、必ず上がるわけではない、正常であったり、低ナトリウム血症とそれに伴う正常アルブミン濃度なら低い場合もある。 代謝性アシドーシスを伴わない高クロレミアも起こりうることを忘れてはならない。

正常な検査値

動脈pH7.35未満（代謝性アシドーシスに独立した呼吸性アルカローシスが合併していない限り）、標準塩基過剰-3mEq/L未満または重炭酸22mL未満、アルブミン補正マイナスイオン・ギャップ16mEq/L未満。 これらの基準を満たし、結果が正確であれば、患者は「高クロル血症」型代謝性アシドーシスである。

血漿塩化物 100-110 mmol/L

血漿ナトリウム 135-145 mmol/L

血漿アルブミン 33-47 g/L

動脈pH 7.35-7.45

PaCO235-45 mm Hg

動脈血中重炭酸 22-27 mmol/L

標準塩基過剰 -3～+3 mEq/L

アニオンギャップ 5-15 mEq/L

アルブミン補正アニオンギャップ 5-15 mEq/L

どうしたら患者の状態がこれとわかるのでしょう？

基準を満たし、測定が正確であれば、これが主な酸塩基平衡異常となります。

確認検査

非アニオンギャップ代謝性アシドーシスの根本原因が不明な場合、さらなる検査が必要な場合がある。 尿中アンモニウムは、RTA1型（遠位型）および4型では減少するが、RTA2型（近位型）またはアシドーシスの腎外原因（生理食塩水注入や腸内喪失など）では、適切な濃度で存在する。

尿中アンモニウムは、24時間採取して正式に測定するか、尿中アニオンギャップを計算して間接的にその存在を検出することができる。 尿中アニオンギャップがマイナスの場合、尿中アンモニウム濃度が有意に高いことを示します。 24時間の尿中アンモニウム排泄量が適切である（
尿中アニオンギャップがマイナス）

考えられる3つの原因は以下の通りです。 (自明であるはず)

高SID液の腸管喪失（下痢、膵臓瘻など）または尿路/腸管迂回路の存在。 (自明であるべき)

選択肢1と2がありそうにない場合、タイプ2 (近位) RTAが実際の可能性である。 これは、塩化アンモニウムまたはフロセミドの投与後に適切な尿酸性化（pH <5.5）を示し、アルカリ負荷によって尿/血中PCO2勾配が20mmHgを超え、重炭酸分画排泄量が増加することで確認できる。

この状態を引き起こす可能性のある薬剤や毒素には、アセタゾラミドやその他の炭酸脱水酵素阻害剤、アミノグリコシド、バルプロ酸、化学療法剤、重金属などがあります。 ファンコニー症候群では、リン酸尿症やその他の近位尿細管損失が起こります。 その他の原因としては、軽鎖腎症、アミロイドーシス、発作性夜間ヘモグロビン尿症などがある。

シナリオ 2. 24時間尿中アンモニウム排泄量の減少（尿中アニオンギャップ陽性）

血漿カリウム濃度は、ここで考えられる2つの主な原因を区別します：

• 血漿カリウムが上昇すると、タイプ4RTAの診断が支持されます。 尿のpHは酸負荷の後、5.5未満となる。 (尿pHが>5.5であれば、遠位型RTAの高カリウム血症型と診断される可能性が高くなる）。 さらに、血漿レニンおよびアルドステロン濃度（鉱質コルチコイド欠乏症または抵抗性の診断）、合成ACTH前後の血漿遊離コルチゾール（副腎機能低下症の検出）、腎症の可能性の調査などを実施する。 4型RTAを引き起こす可能性のある薬剤の例としては、ACE阻害剤、ヘパリン、カリウム保持性利尿薬、βブロッカーなどがある。

• 血漿カリウムが正常または低値であること。 診断は1型（遠位型）RTAである可能性が高い。 この場合、塩化アンモニウムの負荷やフルセミドの投与では、尿のpHを5.5以下に酸性化することができない。 アルカリ負荷またはフルセミド投与後の尿/血中PCO2勾配が20mmHg未満であることが支持的である。 関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、原発性胆汁性肝硬変、腎移植拒絶反応、閉塞性尿路症、原発性副甲状腺機能亢進症など、多くの遺伝性・後天性の疾患が遠位型 RTA を引き起こす可能性がある。 薬剤はアムホテリシンB、炭酸リチウムなどである。

特異的治療

基礎疾患を取り除き、腎機能が十分であれば、アシドーシスは24～48時間で治まるはずである。 一方、血液量減少よりも血液量過多の場合は、フロセミドの静注により代謝性アシドーシスの解消が促進される（塩化物吸収の抑制により、尿中の強イオン差が減少する利尿が起こるため）。

一方、患者が人工呼吸を受けている場合は、適切な呼吸補償ができるような分量を目指します。 ARDSや急性肺障害で分量の制限が必要な場合は不可能かもしれないが、その場合は炭酸水素ナトリウムをゆっくり静脈内投与すれば、酸血症の重症度は軽減される。 THAMは代替アルカリ化剤である。

特異的治療

IV 炭酸水素ナトリウム。 完全な補正のために、静脈内投与量は0.2×体重（kg）×標準塩基不足（mEq/L）として計算することができる。 この投与量の半分を投与し、血液ガス分析を繰り返し、残りの投与量の増分を調整する。 肥満の患者には、実際の体重や投与量ではなく、おおよその理想体重を使用する。 副作用として、高浸透圧、低カリウム血症、イオン化低カルシウム血症、ヘモグロビン-酸素親和力の急激な上昇などがある

IV THAM（tromethamine）。 完全補正の場合、静脈内投与量は、0.3M THAM溶液の投与量（ml）＝体重（kg）×1.1×標準塩基
不足量（mEq/L）で算出できる。 炭酸水素ナトリウムと同様に、計算した用量の半分を（ゆっくり）投与し、血液ガス分析を繰り返し、残りの用量の増分を調整する。 副作用として、無呼吸（中枢神経系低炭酸化による）、低血糖、赤血球減少症、凝固障害などがある。 THAMは腎排泄され、反復投与により腎機能障害に蓄積する。

難治例

重度の腎機能障害を伴うまれな例では、腎代替療法、特に体積過剰、重度の高カリウム血症または高ナトリウム血症で重炭酸ナトリウム療法が制限されている場合は、腎代替療法を考慮する必要があります。

経過観察・経過観察・処分

期待される治療効果

原因除去では、腎機能が十分であれば24～48時間でpH、血中重炭酸、標準塩基過剰が正常化すると予想される。 フルセミドによる治療では、より速やかな回復が期待できる。 炭酸水素ナトリウムまたは
THAMの投与により、投与量に応じた反応がすぐに現れます。

非塩素酸アニオンの存在

高乳酸血症(>3mmol/L)があるかもしれないが、アシドーシスのマイナーな構成要素として存在する。 ケトン体のアセト酢酸やβ-ヒドロキシ酢酸など、他の非塩化物アニオンも存在することがある。 アルブミン補正アニオンギャップの明らかな上昇がなければ、代謝性アシドーシスに対する非塩素系アニオンの寄与は小さいはずである。 アルブミン補正アニオンギャップ、塩基過剰ギャップ、強イオンギャップ、「正味未測定アニオン」濃度などである。 様々なスキャンツールによる未測定アニオンの検出を比較したある研究（現在未発表）では、アルブミン補正アニオンギャップは、アニオンギャップおよび塩基過剰ギャップと比較して、受信者動作特性曲線下の面積が最も大きかった（それぞれ0.78 vs 0.56 vs 0.62 ）。 同じ研究において、強イオンギャップは、その複雑さゆえに臨床的な利便性が低く、アルブミン補正アニオンギャップよりも良い結果を示さなかった（ROC面積0.78）。

アルブミン補正アニオンギャップを「誤って」正常値にしてしまった

塩化物イオン選択電極は、ばらつきや干渉が起こりやすい電極です。 例えば、ブロミズムや高脂血症は、塩化物を過大評価し、アルブミン補正アニオンギャップを偽正常にすることがあります。

最新のイオン選択電極の出現により、メーカーにより異なりますが、通常の塩素の基準範囲にアップシフトがみられました。 その結果、アニオンギャップ、補正アニオンギャップ、ギャップスキャン装置全般の基準値には、相応のダウンシフトが見られました。 7835>

アルブミン補正アニオンギャップや強イオンギャップの「偽正常」のもう一つの原因は、高濃度の未測定陽イオンが存在することである。 これはリチウムの過量投与、IgG骨髄腫、THAM投与後に起こりうる。 重篤な高ナトリウム血症はナトリウムの原因となり、アニオンギャップを過小評価する可能性があります。 重度の高アルブミン血症は、
間接イオン選択電極を使用した場合のみナトリウムの過小評価を引き起こす。

経過観察

24時間以内に少なくとも2回の血液ガスおよび電解質分析を行うか、症状が消失するまで経過観察する。

病態生理

いわゆる「高クロレム性代謝性アシドーシス」を理解する最も簡単な方法は、スチュワートの「物理化学」アプローチによる酸塩基分析法である。 最も単純に、この障害のメカニズムは次のように考えることができる：

血漿塩化物濃度は、それ自体では「高クロル性アシドーシス」が存在するかどうかを決定することはない。 実際の駆動力は、ナトリウム濃度（通常140mmol/L程度）と塩化物濃度（通常100mmol/L程度）の差である。 血漿中濃度差が40mmol/L以下になると、酸塩基平衡が代謝性アシドーシスに移行する（ただし、これだけが要因ではない-下記参照）。

電気的中性の原理により、濃度差が狭まると、重炭酸アニオンが利用できる負の電荷「空間」が減少し、代謝性アシドーシスになる前条件を作り出す。 ナトリウム濃度が正常な場合、-濃度の差が著しく低下すると、古典的な「高クロレミア性アシドーシス」の概念に則り、高クロレミアになるはずである。 しかし、低ナトリウム血症がある場合、塩化物濃度が正常または低いにもかかわらず、「高クロレミア」型代謝性アシドーシスが存在することがある。

代謝性酸塩基状態の別の決定要因は、血漿中の「非CO2」（不揮発性）弱酸濃度であ る。 これは主にアルブミンによるもので、無機リン酸からの寄与は少ない。 低アルブミン血症は、単独では代謝性アルカローシスを引き起こしますが、弱酸性活性が低下すると、代謝性アルカローシスを引き起こします。 低アルブミン血症の代謝性アルカローシスに対抗する唯一の方法は、それに伴う-差の減少を介することである。 この場合、代謝性アシドーシスを伴わない高クロル血症となり、重症患者でしばしば観察される。

したがって、「高クロル血症」型アシドーシスでは、（アルブミン濃度が上昇しているまれな状況を除いて）常に低い-差を見出すことができる。 しかし、ナトリウム濃度も低ければ、真の高クロレミアは存在しないかもしれない。

原因は大きく2つに分けられる：

1. 大量の「高差」液の喪失-たとえば、尿によるRTAや、下痢（腸内容物）の場合など

2. 大量の「低差」液の獲得-たとえば、尿によるRTAや、下痢による腸内容物の場合など

3. ここでは、生理食塩水の注入による代謝性アシドーシスが例として挙げられ、注入された液の-差はゼロである。 このような異常は “dilutional acidosis “と呼ばれている。 同じ現象は、塩化物含有量の異なる液体（0.45%食塩水、ブドウ糖食塩水の組み合わせ、コロイドを含む）でも起こり得る。 いずれの場合も、体液-差はゼロか、さもなければ代謝性アルカローシスを引き起こすアルブミンとリン酸の同時希釈減少を圧倒する速度で血漿-差を減少させるのに十分低いかのどちらかです。 代謝性アシドーシスに適用される酸塩基に対するスチュワートアプローチの詳細：

スチュワートパラダイムでは、代謝性酸塩基状態は、血管内および間質区画で相互作用する2つの独立変数の関数であるとされている。 これらは、強イオン差(SID)と不揮発性弱酸の総濃度(ATOT)である。 SIDは、ナトリウム、カリウム、カルシウム、マグネシウム、塩化物、乳酸、ケトアニオンなど、完全に解離したすべてのイオンの純電荷をmEq/Lで表したものである。 血漿中のSIDは通常42mEq/L程度である。 ATOT=+、ここでHAは解離生成物A-とH+と平衡にある不揮発性の弱酸を示す。

細胞外のATOTはアルブミンとリン酸からなり、赤血球内のA
TOT、主にヘモグロビンも最終的に酸塩基平衡に重要な役割を果たす。 3番目の独立変数であるPCO2は、呼吸器系の酸塩基状態を決定する。 3つの独立変数（SID、ATOT、PCO2）はすべて協調して作用し、体液のpHだけでなく、.NO、.NOなどの他の従属変数の値も決定している。 代謝性酸塩基状態の観点からは、ATOTの単独増加またはSIDの減少は代謝性アシドーシスを引き起こし、それぞれ反対方向の変化は代謝性アルカローシスを引き起こす。

したがって物理化学の観点からは、代謝性酸塩基障害のメカニズムを評価する際に血漿はSIDに影響を及ぼすいくつかの強イオンの1つに過ぎないので単独で考えるべきでは無い。 その値は、他の強アニオンの濃度とともに、付随する強カチオン、特に、原則的な強カチオンとの関連においてのみ意味を持つ。 代謝性アシドーシスは、一般的なATOTに照らし合わせると、細胞外のSIDが低いことを意味する

一般論として、非アニオンギャップアシドーシスは2つの方法で発生することがある。 どちらの場合も、通常は尿中SIDを変化させることによって適切な細胞外SIDを回復させるように作用する腎酸塩基恒常性が、そのプロセスの速さによって圧倒されるか、それ自体が誤作動を起こすかのどちらかである。 そのメカニズムは2つある：

1. 高SID液の過剰喪失

2. 低SID液の過剰獲得

Dilutional (fluid induced) acidosisfは第2のカテゴリーに入り、この観点からは容易に理解される。 0.9%食塩水では、SIDとATOTはともにゼロである（強陽イオンNa+と強陰イオンCl-が等しい濃度）。 急速輸液は、輸液された水と強イオンが細胞外液と平衡することにより、細胞外のSID（代謝性アシドーシス）とATOT（代謝性アルカローシス）を同時に減少させる。 SIDの減少が優勢であるため、代謝性アシドーシスが正味の結果となる。 0.9%食塩水を大量に注入した場合（数時間で数リットル）、高クロル血症は事実上避けられず、代謝性アシドーシスになる可能性が高い。

しかし、0.45%食塩水のような低含量の輸液やマンニトールのようにゼロ含有の輸液によっても代謝性アシドーシスになることがある。 晶質液の特性は単独ではなく、そのSIDが重要です。 細胞外SIDは、投与された液体が低濃度、通常濃度、高濃度のいずれであっても、ゼロSID輸液に反応して同じ速度で低下する。 低い輸液では、これは細胞外が変化しないか低下することを伴うが、常に.7835>

コロイド製剤では、状況はより複雑になることがある。 晶質液と同様に、最終的な結果は、輸液のSIDとATOTの方向に強制された後の細胞外のSIDとATOTの平衡によって決定される。 アルブミンとゼラチンは弱酸性である。 つまり、スチュワートの観点からはATOTに該当する。 しかし、これらの製剤はNaOHでpH調整されているため、SIDが0より高くなる。

少なくともin vitroでは、高クロル血症はそれほど顕著ではなく、ATOTに対する希釈効果はないが、輸液時に代謝性アシドーシスを引き起こす傾向は生理食塩水と同じである。 一方、デンプンやデキストランには弱酸性活性がない。 つまり、それらの酸塩基作用は賦形剤（通常は生理食塩水）によって決定される。

腎尿細管性アシドーシスは、最初のカテゴリーに属する。 腎臓の酸塩基平衡に関するStewartの説明は単純である。 細胞外の代謝性酸塩基は、細胞外のSIDおよび/またはATOTを調節することによってのみ制御できる。 腎臓はリン酸塩の排泄を介して細胞外のATOTにわずかな影響力しか及ぼさない。 したがって、SIDの調節が主な手段である。 物理化学的パラダイムでは、腎臓は尿中SIDを介して細胞外SIDを調節する。

腎尿細管NH3+は、尿細管Cl-および他の尿中強アニオン、特にタンパク質代謝の最終産物として常に（50 mEq/日）生成される硫酸およびヒプリン酸に対して可変カチオニックパートナーとして作用している。 NH4+のアップまたはダウンレギュレーションにより、尿細管電気生理学的に等しい濃度のNa+と置き換えることで、尿中SIDを調整することができる。

腎尿細管アシドーシスでは、尿中SID「設定」は不適切に高く、いくつかの変種では、酸負荷後に尿中SID直下が浅く存在する。 1型および4型では、尿中NH3+の調節が不十分であり、2型では尿中Cl-の近位尿細管吸収が過剰であることが問題であった。 内科・外科混在のICUでは、最大で80％の患者に見られると報告されている。 重症の高クロル血症（> 114 mol/L）の発生頻度は低く（最近の報告では約6％）、高クロル血症かどうかにかかわらず、あらゆる種類の代謝性アシドーシスの有病率も低くなっている。 しかし、統一された定義がないことが、特にStewart以前の時代の報告で大きな問題となっている。

したがって、すべての酸塩基平衡障害の発生率または有病率の推定値は、定義や問題の症例構成によって大きく異なる。 スチュワート式の基準が適用された最近の報告でも、重症患者集団における「高クロレミア」型アシドーシスの発生率の推定値は10％未満から60％以上まで幅がある。

現在、ICUにおける「塩化物を多く含む」液体の使用を制限すると、高クロレミア、代謝性アシドーシス、酸血症の発生率を減らすことができるが、代謝性アルカリ症とアルカリ血症の発生率は増加するという証拠が得られている。 このように実践を変えることで、腎不全の発生、人工呼吸の必要な時間、ICU滞在期間、死亡率などの重要な測定可能な結果に何らかの影響を与えるかどうかは、まだ確立されていない。

予後

疫学のデータと同様、非アニオンギャップ性アシドーシスの予後を決める上で大きな問題は、統一した定義がないことである。 有効な物理化学的定義を用いた重症患者群における発表された最良の推定値は、総死亡率を30%とする。 注目すべきは、高乳酸血症や強イオンギャップアシドーシスの上昇を伴う病態の死亡率は一般に40～60%と高いという報告である

実際には、非アニオンギャップアシドーシスの予後は、酸塩基障害そのものというよりも、基礎疾患によるところが大きい。 例えば、腹部大動脈瘤の破裂に対する輸液蘇生術の際に高クロレミア性アシドーシスが発生した場合、少なくとも30%の死亡率が予想される。 しかし、糖尿病性ケトアシドーシスの蘇生術後には、必ず非アニオンギャップアシドーシスが出現する。 DKA後の障害は書類上ではしばしば中等度（標準塩基過剰< -10 mEq/L）であるが、これは病的状態や実際の死亡率とはほとんど関連性がない。

しかし、さまざまなタイプのRTAで起こるような長期にわたる代謝性アシドーシスは、低カリウム血症、高カリウム血症、リン酸塩およびその他の電解質異常、骨ミネラル損失、筋肉消耗、腎結石およびネフロックカルシノシスなど、重大な病的状態をもたらすことがある

証拠は何か？ In: Oh’s Intensive Care Manual”. 2009年、949-61頁。 (この本の章はほとんどのセクションに関連する)

Handy, JM, Soni, N. “Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis”（高塩素血症とアシドーシスの生理的影響）. Br J Anaesth. vol.101. 2008年 pp.141-50. (この論文は高クロル血症性アシドーシスの臨床的特徴に関する重要な資料である。)

Soriano, JR. 「腎尿細管性アシドーシス;臨床的実体”。 J Am Soc Nephrol.13巻。 2002年、2160-170頁。

Gluck, SL. 「を使用します。 ランセット(Lancet)352巻。 1998年。 474-9. (上記3,4は重炭酸塩ベースのアプローチであるが、筆者の好みは物理化学的アプローチである。 しかし、特に腎尿細管性アシドーシスの分類、診断、管理に関する有用な情報源である。）

Morgan, TJ, Kellum, JA, Elbers, P.W.G….. “Unmeasured Ions and the Strong ion Gap”（未測定イオンと強イオンギャップ）。 スチュワートの酸塩基の教科書. 2009年 pp. 323-37. (この本の章では、未測定アニオンに関する様々なスキャンツールの長所と短所について、幅広い説明と分析がなされています。)

Morgan, TJ. “集中治療室における酸塩基異常の意味：パートIII-輸液投与の効果”. Crit Care. 9巻. 2005年. pp.204-11.

Morgan, TJ, Ronco, C, Bellomo, R., Kellum, J.A… “Iatrogenic Hyperchloremic Metabolic Acidosis”（医原性高クロール性代謝性アシドーシス）。 クリティカルケア腎臓学。 2009年、651-5頁。

Morgan, TJ, Kellum, JA, Elbers, P.W.G.. “Fluid Resuscitation”. Stewart’s Textbook of Acid Base. 2009. pp. 351-63. (上記文献6-8は、体液による高クロル血症アシドーシスの病因と病態を詳細に扱っている。)

Gunnerson, KJ, Saul, M, Kellum, JA.「体液の蘇生法」. 「乳酸代謝性アシドーシスと非乳酸代謝性アシドーシス：重症患者のレトロスペクティブアウトカム評価」. Crit Care.10巻。 2006年 pp. R22

Gunnerson, KJ. 「臨床レビュー：集中治療室における酸塩基異常の意味 その1 – 疫学」。 Crit Care. 9巻. 2005年. pp.508-16. (物理化学的な観点から書かれた文献9、10は、疫学や予後に関する情報の出典です）

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