Health Information Management Office of Informatics and Analytics
IMPORTANT NOTE: This Fact Sheet denotes use of International Classification of Disease, Tenth Revision (ICD-10) codes effective October 1, 2015. このファクトシートの以前のバージョンはすべて取り消されます。
背景：退役軍人健康管理局（VHA）は、その能力を最大限に発揮して、外傷性脳損傷（TBI）とその状態、症候群、およびその損傷から生じる症状を一意に識別して報告する必要性を持っています。 VHA は国防総省（DOD）と共同で、TBI とその影響をより正確に捕らえ、反映するために TBI コードの開発を提唱してきた。
CODING THE INITIAL ENCOUNTER: ICD-10-CM コードは現在、負傷を表すために初期、後続、および／または続発の特異性を提供する。 負傷が過去数ヶ月、あるいは数年前に起こったが、患者が以前に負傷の治療を求めたことがない場合、患者が負傷のために初めて受診したときが最初の治療とみなされる
初診は、患者がその特定のTBIについて各臨床医によって初めて受診したときを意味しない。 むしろ、初診は、外傷がいつ起こったかにかかわらず、たとえその数週間前、数ヶ月前、数年前 に起こったとしても、患者がTBIのためにいずれかの医療専門家によって初めて診察されることと定義され、 また、患者が ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting に定義される「積極的治療」 を受けている追加の診察の場合も同様とされる。 臨床的な文書は、コード化された診察がその特定の傷害のための最初の診察であることを明 確に示さなければならない。
ICD-10-CM では、適切な 7 文字目がコードに追加され、遭遇の種類を示す。
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A 初診は、患者が症状の積極的な治療を受けている間に使用される
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D 後診は、患者が疾患の積極的治療を受けた後に遭遇した場合に使用される
。 病状の治癒または回復段階での日常的なケア
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S sequelaは、病状の直接的な結果として生じる合併症に使用されます
Initial Encounter: 退役軍人が記憶の問題のためにVA施設に初めて受診し、さらに患者が「積極的な治療」を受けている場合に受診すること。 病歴聴取の際、医師は退役軍人の自己申告に基づき、即席爆発装置（IED）の爆発により30分未満の短時間の意識喪失があったと判断する。 記録上、頭蓋骨骨折の証拠はない。 退役軍人は、現在職場で重大な問題を引き起こしているこの状態に対して、これまで一度も治療を受けたことがないと報告している。 施術者は、TBI Not Otherwise Specified (NOS) with loss of consciousness of 30 minutes or less, initial encounter (S06.9X1A) と、記憶喪失NOS (R41.3) および即席爆発装置 (IED) の爆発を伴う戦争操作、軍人 (Y36.230A) のコードを選択する。 最も正確で適切なレベルのコーディングを保証するために、文書には負傷による意識喪失があったかどうか、およびその期間を明確に記述する必要がある。 文書でLOCが明確に定義されていない場合、特定できない意識状態をコード化する必要があります。 さらなるガイダンスについては、健康情報管理コーディング部門に問い合わせること。 患者が疾患の積極的な治療を受けた後、治癒または回復期にその疾患に対する日常的なケアを受けている場合、後発事象の指定が用いられ、疾患の直接的な結果として生じた合併症には後発事象の指定が用いられる。 以前のTBIに直接関連する後遺症のためのフォローアップ受診では、患者の主訴または症状（例： 頭痛、不眠、めまい）を最もよく表す症状コードをコード化し、その後に適切な後遺症コードまたは後遺症コードを付記する。 これは、最初のTBI損傷コードに7文字目の後遺症のSを加えたものになる。 後遺症には、そのようなものとして指定された、受傷後いつでも起こりうる症状または後遺症が含まれる。 症状コードと晩期障害コードの組み合わせは、症状がTBIと因果関係があり一意に関連付けられる唯一の方法であり、TBIを正確に分類するために不可欠である。
リハビリテーション：入院または外来リハビリテーションを受けるTBI患者の場合、最初に入力する診断は、リハビリテーション・サービスが行われている適切な状態の目的（例：神経学的欠損、片麻痺など）であり、次に適切なTBIコードで7文字目がD for subsequent encounterまたはS for sequela（S06.2、S06.3、S06.9）である。 External Causes of Morbidity (V01-Y99) コードも 7 文字目が S になるように追加する必要がある。 Z87.820 外傷性脳損傷の既往歴は、過去にTBIが発生し、現在のケアに影響を与える可能性があることを示すために開発された。 Z87.820コードは晩発性コードと一緒に使用されない。むしろ、Zコードは以前のTBIを反映する他のコードが利用できない場合に使用される。 通常、Z87.820コードは、確定診断の有無にかかわらず、傷害の個人歴を特定するために使用される。 病歴は、もはや存在しないとしても、オーダーされた治療の種類を変えるかもしれない重要な情 報である
TBI SCREENING: コード Z13.850 は、スクリーニングが陽性かどうかにかかわらず、 訪問時に TBI スクリーニングが行われた場合に使用されるべきである。 TBIスクリーニングが陽性であっても、TBIの診断を示すものではないため、TBI診断コードはスクリーニングの陽性に対して入力すべきではない。 TBI 診断コードは、診断がなされた診察時にのみ入力することができる。
TBI
Acute Injuries
| シリーズコード | 説明 | |
|---|---|---|
| S02.S02.S02.S02.S02.0xx | Fractures of vault of skull-requires7文字でタイプオブエンカウンターとヒーリング | |
| S02.1 | Fractures of base of skull-requires2桁と7文字 | |
| S06.0 Fracture of vault of skull-requires7文字でタイプオブエンカウンターとヒーリングを行う。0 | 打撲 | |
| S06.1 | 外傷性脳浮腫 | |
| S06.1 | 打撲は2桁と7桁を必要とする。2 | びまん性外傷性脳損傷-2桁と7桁を要する |
| S06.30 | 局所外傷性脳損傷-1桁増加及び7字必要 | |
| S06.31 | 右大脳の打撲及び裂傷-1桁増加及び7字必要 | |
| S06.31 | ||
| 左大脳の打撲又は裂傷 | ||
| S06.33 | 大脳の打撲又は裂傷（特定せず） | |
| S09.S09.1 | ||
| S09.1 | 特定不能の頭蓋内損傷（TBI NOS）-追加の1桁と7文字が必要 |
Late Effect Codes or Sequela
| シリーズコード | 説明 |
|---|---|
| S06.B.B.B.B.B.B.B.B.B.B.B.B.2 | びまん性外傷性脳損傷-2桁とS |
| S06.30 | 局所外傷性脳損傷-1桁とS |
| S09の7字が必要です。x | 特定不能の頭蓋内損傷（TBI NOS）- 追加の1桁とS |
情動状態を伴う症状
| ICD-を要す る。10コード | 症状 |
|---|---|
| R45.0 | 神経質 |
| R45.4 | いらいら・怒りっぽい |
| R45.87 | 衝動性 |
| R45.4 | 無関心 | R45.4 |
| R45.486 | 情緒不安定 |
| R45.3 | 脱力感・無気力 |
| R45.3 | |
| R45.3 | R45.3 |
| Other signs and symptoms involving emotional state |
認知機能・認知に関わる症状
| ICD-」の項参照。10コード | 症状 |
|---|---|
| R41.840 | 注意力・集中力欠如 |
| R41.841 | 認知的コミュニケーション不足 |
| R41.841.841 | |
| R41.842 | 視空間欠損 |
| R41.843 | 精神運動欠損 |
| R41.843 | 視空間欠損 |
| 視空間欠損 | 前頭葉及び実行機能障害 |
| R41.89 | 認知機能及び認識を伴うその他の徴候及び症状 |
注：記憶障害はR41.3としてコード化される。
Physical Effects of TBI
| ICD-10 コード | 説明 |
|---|---|
G44.1.0
| 外傷後頭痛、特定不能、難治性 |
|
| G44309 | 外傷後頭痛、特定不能、難治性でない |
| G44.G44.321 | 慢性外傷後頭痛、特定不能、難治性 |
| G44.329 | 慢性外傷後頭痛、特定不能、難治性でない |
| R42. | |
| R43.R43.0 | 嗅覚障害（アノスミア） |
| R43.8 | その他の嗅覚・味覚障害 |
| R47.0 | |
| R43.8 | |
| その他の嗅覚・味覚障害82 | 他に分類される流暢性障害の状態 |
| R47.81 | 不明瞭な言語 |
| R56.8 | 他に分類される流暢性障害の状態 |
| 他に分類されない言語 | Posttraumatic seizures |
 |
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| 外部からのものを含むすべての既存の文書を見て、以前のTBIコードが割り当てられないことを確認すること。 以下の質問に答えることにより、患者の文書化された症状を明確にする | Severity of TBI |
| Duration: その症状は数日、数週間、数ヶ月間存在したか？ 症状は断続的にしか起こらないか？ 一日のうちで症状が悪化する時間帯はあるか。 特に痛みや疲労に関しては、これらの症状が月に2、3日なのか、常になのかを明確にすることができるのか | 以下の診断基準は、患者の機能的またはリハビリ的な結果を予測するものではない。 傷害のレベルは、意識レベル、外傷後健忘、昏睡の尺度などの観察可能な徴候に基づく、傷害時の患者の状態に基づいている。 |
| 発症。 患者は症状がどのように始まったかを正確に思い出すことができるか。 引き金となった出来事は、身体的なものか感情的なものか？ 発症は微妙で緩やかだったか、あるいは変化するパターンがあるか。 |
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| 場所。 症状は局所的か、それとも拡散的か。 患者は症状を指差してその場所を特定できるか。 痛みが拡散性の場合、複数の身体部位または四肢に及ぶか。 | AOC – 意識/精神状態の変化 LOC – 意識消失 PTA – 外傷後健忘 GCS – グラスゴー昏睡スケール |
| 併存性。 患者には何か診断された併存疾患があるか？ 併存する病気の発症や重症度と、疲労や痛みの症状にはどのような関係があるか？ 併存する診断はあるか？ 患者の体重、気分、食事に新たな変化はあるか | |
| 以前のエピソード。 | Additional Procedure Coding for TBI Care |
| Intensity and Impact: How severe are the symptoms (1-10 rating scale)か？ 患者に、身体的耐久性や強度の制限（例：階段の昇降、買い物、睡眠の質）など、通常の生活スタイルと比較して経験した新たな制限について説明するよう求める。 このコードには、検査、解釈のための時間が含まれ、報告書が作成される必要がある。 コーディングは 1 時間単位で行われるが、1 時間未満でも 1 単位として請求される。 文書には、思考、推論および判断（例：注意、後天的知識、言語、記憶および問題解決）の評価のうち臨床的に指示された部分を含まなければならない。 | |
| 以前の治療および投薬。 負傷の治療に関する以前の医療記録のコピーを持参するよう患者に求めるか、または VA がコピーを受け取ること、および/または以前の臨床医と病歴について話し合うこと を患者に許可してもらう。 患者に薬の瓶を持参するよう依頼し、CPRSに記録する。 どの調停が役に立ったか、あるいは立たなかったかを患者と話し合う。 | Documentation Questions retrieved from the table in the VA/DoD Clinical Practice Guidelines for Management of Concussion/mTBI 2.0, Retrieved August 5, 2015, VA/DoD Clinical Practice Guidelines |