DISCUSSION
最初の46,XX男性DSD患者は1964年にde la Chapelleらによって報告された(3). 46,XX男性DSDは散発的であることが多いが(4)，家族性の症例も報告されている(5)。 本症例は家族歴がないため、散発性と考えられた。
46,XX男性DSDの病因としては，(i)X染色体上あるいは常染色体上のSRY遺伝子を含むY染色体の転座，(ii)SRY陰性XX男性における精巣分化をもたらす遺伝子のX連鎖変異・過剰発現，常染色体遺伝子の変異・過剰発現，(iii) 生殖腺のみで認められる秘密のYモザイク症という少なくとも三つのメカニズムが考えられてきた (1).
46,XX 男性はSRY遺伝子の有無により2群に分類される（90％の症例）(1,6)。 X染色体上のSRY遺伝子座を含むY染色体の転座は、父方の減数分裂時の組換えによって起こり、46,XX男性DSD症例の90%で分子解析（FISHおよびPCR）により容易に証明される(4,7,8,9)。 本症例では、FISH法によりSRY遺伝子座がX染色体短腕に転座したことが確認され、SRYが男性分化に重要な因子であることが支持された。 46,XXのSRY陽性男性では、外陰部の外観や男性化は通常正常である(2)。
思春期以前は停留精巣を除いて臨床症状がないため、46,XX SRY陽性男性は通常、不妊や小さな精巣のために行われる染色体分析によって青年期末から成人期にかけて診断される(10)。 本症例では、外性器は完全に男性であり、陰毛や陰茎の大きさも正常であった。 7106>
46,XX SRY陰性男性は，外生殖器の男性化が不十分であるため，出生直後に診断されることがある(2)。 46,XX SRY陰性男性では外生殖器の不完全な男性化が一般的であるが、外生殖器が完全に男性化し、正常な男性の外観を呈することもある(5)。 SOX9は通常SRYとともに精巣の分化に関与しており、この遺伝子の重複はSRY陰性46,XX男子の発生につながる可能性がある。 近年、SOX9の重複や3重複、SOX3遺伝子の重複により、46,XXのSRY陰性男性が発生することが報告されている(11,12,13)。 また、R-spondin1（RSPO1）の変異により、SRY陰性XX雄の性転換と掌蹠角化症、皮膚扁平上皮癌の素因を併せ持つ極めて稀な臨床症候群が報告されている（14）。 また、SRY陰性例におけるYモザイクもXX男性発生の別の原因である可能性が報告されている(15)。 本症例はSRY陽性であったため、SOX9、SOX3、RSPO1遺伝子やYモザイクのさらなる解析は行わなかった。
46,XX男性DSD症例のテストステロン値は思春期には正常だが、成人期にテストステロン合成が損なわれている。 ゴナドトロピン値は思春期中期に正常限界を超え、高ゴナドトロピン性性腺機能低下症となり、これは成人期における典型的な検査所見である(2,16)。 これらの症例では、精巣容積は通常5mL以下である。 精巣の形態は乳児期には正常であるが、幼児期には精細管のヒアリン化が起こり、精原細胞が失われる(7,16)。 Ergun-Longmireら(2)は、4例の思春期前のXX男性症例において、年齢相応のゴナドトロピン値、テストステロン値を報告している(2)。 本症例の思春期における正常な男性化およびテストステロン値は、これまでの報告と一致し、このような症例は思春期を開始するのに十分な生殖腺機能を有していることが示唆される。 思春期にアンドロゲン不足の臨床的、実験的徴候を示す症例には、テストステロン補充を行う必要がある。 社会的、性的問題を回避するためには、生理的な方向づけが重要であり、外性器異常の症例では、できるだけ早く外科的修復が推奨される(1)。 本症例では，高ゴナドトロピン性性腺機能低下症の治療のため，テストステロンの補充を開始した。
結論として，46,XX男性DSDは，思春期に精巣容積が増加しない例や幼児期に両性器を呈する例の鑑別診断にも考慮されるべきであろう。