CASE REPORT
45歳右手優位の男性大工は、右長指の慢性かつ難治性の感染の診断で当ハンドセンターを受診した（図1、2）2）。 当院受診の6ヶ月前に指先の “大きな木の破片 “を除去している。 傷口は過酸化水素水と抗生物質軟膏（ネオマイシン-ポリミキシン-バシトラシン）で自己処理した。 その後1ヶ月間、指先の紅斑、浮腫、疼痛が徐々に悪化した。 9664>
初診時および2週間後の患部の経過。 左が当院初診時の患側手。 右が2週間後の患側手です。
組織生検標本のヘマトキシリン・エオジン染色（40倍）、軽度の海綿症を伴う表皮過形成を認める。 リンパ球および好酸球性滲出液、真皮表皮接合部における好酸球の脱顆粒、好酸球が散在する中程度の密度の表在から深部の血管周囲リンパ球浸潤を認める。
数週間後，症状が軽快しないことに不安を覚え，救急外来を受診した。 ベッドサイドで掌側指先の切開排膿を行ったが、肉眼的な膿は認めなかった。 しかし，感染が疑われたため，アモキシシリン・クラブラン酸塩の追加経口投与を行い，再度退院となった。 その後、4ヶ月間、3回の受診があり、その都度、指の感染症が疑われ、短期間の抗生剤の内服を行った。
受傷6ヶ月後に来院した患者の指には中手指節関節から遠位に膿状の浮腫が見られた。 指の浮腫と中程度の痛みのため、指節間関節の屈曲がほとんどできない状態であった。 近位に小水疱，遠位に落屑を認め，指は肉厚な赤色を呈していた． 膿瘍の疑われる部位はなかった（図1）． 手指のX線写真では，未診断の骨折，脱臼，皮下の空気，異物の滞留は認められなかった． また、骨髄炎を示唆する骨反応の徴候もなかった。 診断としては、非定型マイコバクテリアまたは真菌による慢性感染症、細菌感染を伴うヘルペス性白斑、または接触性皮膚炎とした。
患者のワークアップでは、白血球数、赤血球沈降速度、C反応性タンパク質などの炎症マーカーは正常で、単純ヘルペス迅速検査は陰性だった。 手術室では，ルーチンの局所組織培養が行われ，培養と顕微鏡評価のための追加組織生検標本が皮膚病理学教室に送られた。 術中のグラム染色では，白血球はほとんど検出されず，細菌も検出されなかった． 最終的に真菌、抗酸菌、水痘帯状疱疹ウイルス、好気性、嫌気性菌の培養は陰性であった。
皮膚病理所見は，ヘマトキシリン・エオジン染色で軽度の海綿状変化を伴う表皮過形成，リンパ球および好酸球の滲出，真皮表皮接合部の好酸球の脱顆粒，中程度の密度の表層から深層の血管周囲のリンパ球浸潤と散在好酸球を認めアレルギー性接触皮膚炎と一致した（図2）。 水痘帯状疱疹ウイルス，単純ヘルペスウイルス，真菌および細菌に対する免疫染色も陰性であった。
これらの所見から，抗生物質軟膏の中止に加えて，局所ステロイド（プロピオン酸クロベタゾール0.05％）投与が開始された。 これらの治療により，患者は急速に症状を改善した。 2週間後の診察では、可動域、浮腫、痛み、紅斑が劇的に改善されていました（図1）。 4週間後の最終診察では、指の可動域と外観は完全に正常化しました。