Het gebruik van ECMO voor de behandeling van acuut ademhalingsfalen bij volwassenen wordt al sinds het midden van de jaren 1970 besproken. Vóór de publicatie van de resultaten van de proef met conventionele beademing of ECMO voor ernstig ademfalen bij volwassenen (CESAR) waren er twee negatieve gerandomiseerde gecontroleerde proeven, in tegenstelling tot een aantal positieve institutionele ervaringen . De relevantie van deze gerandomiseerde onderzoeken voor moderne ECMO is in twijfel getrokken vanwege kwesties van case-selectie, beademingsstrategieën, extracorporaal circuitontwerp en ziektebeheer die volledig verschilden van moderne protocollen.
CESAR is het eerste hedendaagse gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek naar ECMO-verwijzing voor ademhalingsfalen bij volwassenen in vergelijking met conventionele ondersteunende kritieke zorg. Belangrijk is dat de interventie in CESAR bestond uit doorverwijzing naar een ECMO-centrum, niet uit behandeling met ECMO. In feite kreeg slechts 75% van de naar ECMO verwezen patiënten daadwerkelijk ECMO. Ondanks deze beperkte toepassing, waren de twee belangrijkste effecten van de interventie indrukwekkend. Ten eerste resulteerde de behandeling van volwassenen met ernstig ademhalingsfalen in een centrum met ECMO-mogelijkheden in een verhoogde 6-maandsoverleving zonder ernstige invaliditeit in vergelijking met conventionele behandeling. Ten tweede was de verwijzing naar een centrum met ECMO-mogelijkheden kosteneffectief vanuit het oogpunt van de Britse nationale gezondheidszorg. De absolute risicovermindering voor het primaire resultaat was 16%, wat zich vertaalt in een number-need-to-treat van 6,2 patiënten. Met andere woorden, de interventie zal resulteren in één extra leven dat wordt gered voor elke 6,2 bij wie het wordt geprobeerd, in vergelijking met conventionele behandeling.
Sterke punten van de proef waren een vroege toewijzing aan behandelingsgroepen, intention-to-treat analyse, incorporatie van transportrisico’s in de proefopzet, en een robuuste economische analyse. Dankzij de doordachte opzet kunnen de bevindingen pragmatisch worden bekeken en worden enkele onbeantwoorde vragen over het gebruik van ECMO opgelost. Belangrijk is dat de studie aantoont dat ECMO-verwijzing gunstig is – in plaats van de engere vraag van alleen ECMO-gebruik. Dit onderscheid maakt een bredere kijk op de studiebevindingen mogelijk. De overgrote meerderheid van de ziekenhuizen die verantwoordelijk zijn voor de behandeling van volwassenen met ernstig ademhalingsfalen beschikt niet over ECMO-mogelijkheden, hoewel ze verantwoordelijk zijn voor de beslissing om patiënten door te verwijzen naar een centrum dat dat wel doet.
Ondanks de sterke punten van deze studie, zijn er verschillende beperkingen die zowel de generaliseerbaarheid als de validiteit van de bevindingen in twijfel trekken. Aangezien de behandeling van patiënten die werden gerandomiseerd voor ECMO-overweging werd uitgevoerd in een deskundig centrum met een groot aantal gevallen, moet men zich afvragen of de resultaten vergelijkbaar zouden zijn in kleinere of minder ervaren centra. Bovendien kan worden aangevoerd dat de bevindingen specifiek zijn voor het gezondheidszorgsysteem van het Verenigd Koninkrijk en niet generaliseerbaar zijn naar andere gezondheidszorgnetwerken. In feite moet de omrekening van valuta naar Amerikaanse dollars alleen worden geïnterpreteerd voor de schaal, en niet als een weerspiegeling van de kosteneffectiviteit vanuit een Amerikaans perspectief. Drie patiënten in de conventionele groep waarvan bekend was dat zij nog leefden na 6 maanden, maar die vroegen om uit de studie te worden teruggetrokken, werden uitgesloten van de berekening van het primaire eindpunt wegens ontbrekende informatie over ernstige invaliditeit. Zoals de auteurs opmerken, zou, in de veronderstelling dat deze drie patiënten allen ernstig gehandicapt waren geweest, of niet ernstig gehandicapt waren geweest, het relatieve risico van het primaire resultaat respectievelijk 0,67 (95% CI 0,48-0,94, p = 0,017), en 0,72 (0,51-1,01, p = 0,051) bedragen. In de laatste vergelijking mist het primaire eindpunt net de drempel voor significantie.
Een meer verontrustend aspect van de studie was het ontbreken van een managementprotocol voor patiënten die werden gerandomiseerd naar conventionele behandeling, waardoor de lezer zich kan afvragen of de ECMO-verwijsgroep werd vergeleken met een geschikte standaard van zorg. De auteurs geven aan dat er een verschil van 23% was tussen de behandelingsgroepen met betrekking tot het gebruik van een longbeschermende beademingsstrategie op enig moment. Kan de lagere naleving van deze strategie in de conventionele beheergroep een verklaring zijn voor het waargenomen sterfteverschil of werd dit universeel geprobeerd maar niet mogelijk bij de ziekste patiënten vanwege de ernst van hun onderliggende ziekte? Wij vragen het ons af.
De CESAR-studie verschaft ons duidelijk inzicht in de rol van ECMO-verwijzing in een modern gezondheidszorgnetwerk, maar zal waarschijnlijk niet het definitieve referendum over deze technologie vertegenwoordigen. Verder onderzoek is nodig om aan te tonen dat de resultaten van CESAR niet alleen specifiek zijn voor het enkele ECMO-centrum in de studie of voor het Verenigd Koninkrijk, maar dat ze gelden voor alle volwassenen met ernstig ademhalingsfalen. De kosteneffectiviteitsanalyse is bemoedigend, maar modellering in andere gezondheidszorgomgevingen zou nodig zijn alvorens tot grootschalige toepassing over te gaan. Uiteindelijk zal ECMO waarschijnlijk een luxeproduct blijven dat niet in grote aantallen wordt gebruikt, en als zodanig een plaats blijven innemen in de behandeling van ernstig ademhalingsfalen in verwijzingscentra – onafhankelijk van de kosteneffectiviteit. Zullen nieuwe uitdagingen zoals influenza H1N1 ons dwingen om de economische last van ECMO te herbekijken? Zo ja, dan zal de optimale positionering van centra met deze mogelijkheid moeten worden bepaald, evenals protocollen voor het initiëren van verwijzingen en transfers. De tijd en de omstandigheden zullen het leren.