In oktober 2010 heeft de Food and Drug Administration (FDA) de injectietherapie met onabotulinumtoxineA (Botox-A) goedgekeurd voor de behandeling van chronische migraine, en Botox-A blijft de enige behandeling die zo is goedgekeurd voor die specifieke indicatie. Patiënten die voor het eerst kennismaken met deze intrigerende optie voor de behandeling van hoofdpijn, hebben natuurlijk de neiging veel vragen te hebben over het gebruik van Botox-A.
1. Hoeveel injecties omvat elke behandeling, en wat zijn de geïnjecteerde gebieden? Het protocol voor het gebruik van Botox-A injectietherapie voor de behandeling van chronische migraine is gebaseerd op de klinische onderzoeken waaraan de behandeling zijn goedkeuring van de FDA heeft ontleend en de daaropvolgende richtlijnen die door de FDA zijn verstrekt. Elke behandeling bestaat uit 31 injecties (5 Botox-A eenheden per injectie, voor een totaal van 155 eenheden). De geïnjecteerde gebieden omvatten de neusbrug, het voorhoofd, de slapen, het achterhoofd, de nek en de bovenrug (net boven de schouderbladen).
2. Doet het pijn? Er wordt een zeer kleine, zeer scherpe naald gebruikt om de injecties uit te voeren en het injectieproces zelf is niet bijzonder pijnlijk. Botox-A vermengd met zout water kan een kort branderig gevoel geven op de injectieplaats. Wanneer de behandeling wordt uitgevoerd door een ervaren injecteur, duurt het hele proces niet langer dan 10-15 minuten en wordt het meestal goed verdragen. Onmiddellijk na de behandeling kan de overgrote meerderheid van de patiënten hun dagelijkse routineactiviteiten hervatten.
3. Wanneer kan ik verbetering verwachten? Vooral bij de eerste reeks injecties kan elke verbetering van uw hoofdpijnstoornis tot 10-14 dagen op zich laten wachten. Bij een aantal patiënten die na hun eerste Botox-A behandeling geen verbetering zien, kan de behandeling bij herhaling goed aanslaan. Desondanks is het onwaarschijnlijk dat patiënten die na 2 (of misschien 3) behandelingen geen verbetering van hun hoofdpijnstoornis constateren, wel reageren als de behandeling wordt voortgezet.
4. Wat zijn de mogelijke bijwerkingen van Botox-A injectietherapie bij chronische migraine? Hoewel Botox-A een opmerkelijk “schone” behandeling is voor de preventie en onderdrukking van hoofdpijn, kunnen bijwerkingen optreden. De meest voorkomende bijwerking is pijn en stijfheid in de nek, vaak gepaard gaand met wat bekend is geworden als “wiebelnek” of “bobble head”. Injectie van Botox-A in de spieren van de nek en de bovenkant van de schouders kan tijdelijke gedeeltelijke zwakte in die spieren veroorzaken, en de pijn en stijfheid die patiënten ervaren wordt verondersteld het resultaat te zijn van het feit dat die spieren (en andere aangrenzende spieren die niet werden geïnjecteerd) “overuren” maken om te helpen het hoofd rechtop te houden. Hoe dan ook, de aan Botox gerelateerde zwakte en de pijn/stijfheid verdwijnen binnen enkele dagen tot weken, en in de tussentijd kan een symptomatische behandeling met een ontstekingsremmend geneesmiddel heel effectief zijn tegen de pijn. Spierverslappers moeten worden vermeden, omdat zij het probleem (spierzwakte) kunnen verergeren dat in de eerste plaats de pijn veroorzaakte.
Minder vaak voorkomende bijwerkingen zijn een tijdelijke hangende ooglid, en zelden griepachtige symptomen (diffuse spierpijn, koorts, een algemeen gevoel van ziekte); het risico van de eerste kan worden verminderd door uw arts met behulp van een optimale injectietechniek, en de tweede is zelfbeperkt, duurt meestal slechts een paar dagen op zijn hoogst en het is onwaarschijnlijk dat deze terugkeren met toekomstige injectiebehandelingen. Wanneer oogliddropping optreedt, keert de bijwerking zich binnen enkele weken om.
5. Hoe vaak moet ik injecties krijgen, en hoe lang duren de behandelingen? De studies waarop de FDA zijn goedkeuring van Botox-A heeft gebaseerd, omvatten een schema waarbij de deelnemende proefpersonen om de 3 maanden een reeks injecties kregen, met een totaal van 5 behandelingen over 15 maanden. De risico’s verbonden aan frequentere toediening van Botox-A voor chronische migraine zijn onbekend en het interval van 3 maanden tussen de injecties blijft de standaardprocedure. In de klinische praktijk blijkt dat sommige patiënten die Botox-A krijgen zodanig verbeteren dat de injectietherapie kan worden gestaakt zonder terugval in chronische migraine, maar het ontbreekt ons vooralsnog aan middelen om die patiënten van tevoren te identificeren.
6. Mag ik andere medicijnen tegen hoofdpijn gebruiken terwijl ik Botox-injectietherapie krijg? Ja. Een agressieve behandeling van acute migrainehoofdpijn met de juiste medicijnen, op de juiste manier gebruikt en met een frequentie die geen overmatig gebruik van medicijnen (“rebound”) hoofdpijn veroorzaakt, zal Botox-A helpen bij het bereiken van een remissie van uw chronische migraine terug naar de episodische vorm van die hoofdpijnaandoening. Wat betreft orale medicatie bedoeld voor migraine preventie, veel clinici hebben geconstateerd dat deze complementair zijn aan Botox-A bij het onderdrukken van chronische migraine, en er is geen overtuigend bewijs dat het gebruik van medicatie bedoeld voor migraine preventie het positieve effect van Botox-A zal blokkeren.
7. Hoeveel kost het? De kosten van Botox-A injectietherapie variëren enigszins van regio tot regio en van artsenpraktijk tot artsenpraktijk. In elk geval is het geneesmiddel relatief duur en kunnen de niet-aangepaste kosten van geneesmiddel plus procedure meer dan $ 3000 bedragen. Gelukkig “dekken” de meeste verzekeringsmaatschappijen (met inbegrip van Medicare en Medicaid) nu de behandeling, en bent u alleen een eigen bijdrage verschuldigd, die een klein deel van de niet-aangepaste kosten zal bedragen. Wees u ervan bewust dat vrijwel alle particuliere verzekeraars een voorafgaande goedkeuring vereisen; het ontvangen van Botox-A injectietherapie zonder voorafgaande goedkeuring kan ertoe leiden dat u verantwoordelijk wordt gehouden voor de volledige kosten.
8. Hoe lang zal de injectieprocedure duren, en hoe zal ik me daarna voelen? Nogmaals, wanneer de behandeling wordt uitgevoerd door een bekwame en ervaren injecteur, zal de procedure niet meer dan 10-15 minuten duren en kan deze worden uitgevoerd in een standaard onderzoekskamer. Na de behandeling zou u onmiddellijk uw routineactiviteiten moeten kunnen hervatten. De Botox-A injecties op uw voorhoofd zullen kleine “bultjes” doen ontstaan, maar deze zullen binnen enkele uren spontaan verdwijnen en nog sneller als u ijs op de regio aanbrengt. De injectieprocedure kan relatief zelden een hoofdpijn veroorzaken die in intensiteit kan variëren van licht tot ernstig. Verwacht daarentegen niet dat Botox-A injectietherapie doeltreffend is voor de acute behandeling van hoofdpijn die u op het ogenblik van de behandeling hebt; zoals aangegeven onder vraag 3, en vooral bij de eerste reeks injecties, kan de therapeutische respons op Botox tot 2 weken vertraagd zijn.
John F. Rothrock, MD
University of Alabama,
Birmingham, AL, USA