DE CASE
Een 16-jarig meisje presenteerde zich met meerdere kleine steenpuisten op haar linkerbil. Na vier weken erytromycine (ze was penicilline-allergisch) trad geen verbetering op. Swabs van de wond toonden een zuivere groei van Staphylococcus aureus en dus werd overgeschakeld op doxycycline (op basis van gevoeligheidsuitslagen). Binnen een week waren haar symptomen verdwenen.
Vijf maanden later presenteerde zij zich weer met steenpuisten, ditmaal op haar rechterbil. Opnieuw kreeg ze erytromycine en een paar weken later klaagde ze over meer laesies in haar oksel en dij.
Bij verder navragen bleek dat haar jongere broer ook last had van soortgelijke laesies. Ze werd doorverwezen naar kindergeneeskunde voor beoordeling en bleef erytromycine slikken. Gedurende de volgende vier maanden had zij last van meerdere invaliderende huidletsels op haar knieën, benen, billen en oksel, waarvan vele tot littekens leidden. Dit veroorzaakte een aanzienlijk psychologisch trauma, evenals pijn en misvormingen.
Toen zij werd gezien in de secundaire zorg, namen de dermatologen uitstrijkjes van een actieve laesie en haar voorste neus en schakelden haar over op doxycycline. Haar swabs testten positief voor een Panton Valentine Leukocidin (PVL) positieve Staphylococcus aureus. Aangezien haar broer een soortgelijke voorgeschiedenis had, kreeg het hele gezin een dekolonisatiebehandeling, toen alle actieve laesies genezen waren.
Bij de follow-up zes maanden na de dekolonisatie had geen van de gezinsleden nog last van huidlaesies.
Wat is PVL?
PVL-toxine is een belangrijke virulentiefactor in sommige stammen van Staph aureus. Het kan worden geïdentificeerd in zowel meticillineresistente Staph aureus (MRSA) als in meticillinegevoelige Staph aureus (MSSA).
Het lijkt erop dat de incidentie in het VK toeneemt (720 gerapporteerde gevallen in Engeland en Wales 2005-2006, 4.784 gevallen in 2009-2010), maar dit kan te wijten zijn aan een grotere bewustwording en meer tests. PVL-producerende stammen kunnen steenpuisten, necrotiserende huidinfecties en necrotiserende weke delen-infecties veroorzaken.
Deze infecties komen vaak terug of reageren niet op standaardbehandelingen. In zeldzame gevallen kunnen PVL-producerende Staph aureus invasieve infecties veroorzaken, zoals necrotiserende pneumonie, necrotiserende fasciitis en osteomyelitis. De patiënten zijn meestal gezonde jonge volwassenen die zich bij hun huisarts melden met een geschiedenis van terugkerende steenpuisten of abcessen (vaak op verschillende plaatsen) over een periode van weken of maanden. Er kan een voorgeschiedenis zijn van clustering van huidinfecties binnen hetzelfde huishouden of in dezelfde sociale groep, zoals contactsporten of in de sportschool. Bij dergelijke patiënten moet de huisarts rekening houden met PVL-producerende Staph aureus en een uitstrijkje nemen van de huidige infectie en van de neusgaten (en andere plaatsen overwegen). De swab moet naar het lokale microbiologisch laboratorium worden gestuurd voor microscopie, kweek en gevoeligheid, met het formulier waarin specifiek wordt gevraagd om te testen op PVL-producerende Staph aureus en met vermelding van de juiste klinische gegevens.
Behandeling van PVL
Minder ernstige infecties hebben niet noodzakelijk systemische antibiotica nodig, maar kunnen incisie en drainage vereisen.
Grotere abcessen of cellulitis moeten worden behandeld met een antibioticakuur van zeven dagen. Public Health England (PHE) richtlijnen suggereren flucloxacilline of clindamycine voor MSSA, rifampicine en een ander antibioticum voor MRSA, geleid door antimicrobiële gevoeligheidstesten indien beschikbaar. Actieve laesies moeten worden afgedekt en er moet worden gewezen op het belang van persoonlijke hygiëne (geen handdoeken/badwater delen). Sommige patiënten kunnen een langere kuur of alternatieve antibiotica nodig hebben en moeten het advies krijgen terug te komen als de laesies niet genezen.
Alle patiënten moeten worden ontkoloniseerd zodra alle actieve laesies zijn verdwenen.
PHE stelt een topische ontkolingskuur van vijf dagen voor (dagelijks chloorhexideen 4% lichaamsreiniging/shampoo en driemaal daags mupirocinezalf voor de neusgaten). Als er een voorgeschiedenis is van waarschijnlijke kolonisatie bij een nauw contact (partner/huisgenoot met huidinfectie), is het verstandig om aan te nemen dat alle contacten moeten worden gedekoloniseerd met het bovenstaande schema. Als er echter geen sprake is van een dergelijke voorgeschiedenis, kan het zinvoller zijn om eerst de gezinsleden te screenen alvorens met de dekolonisatie te beginnen.
Patiënten en hun contacten moeten zich bewust zijn van een recidief van PVL-gerelateerde ziekte en geadviseerd worden om contact op te nemen met hun huisarts als dit gebeurt. Patiënten die werken in beroepen waarin zij in nauw contact komen met kwetsbare groepen, moeten worden doorverwezen naar hun plaatselijke bedrijfsgezondheidsdienst. In bepaalde gevallen kan het nodig zijn om in afwachting van de behandeling van bepaalde werkzaamheden te worden uitgesloten.
- Dr. Ratcliffe is een ST3-arts-assistent, Llanederyn Health Centre, Cardiff