Free Press

Door Kiko Bracker, DVM, DACVECC

Emergency/Critical Care Service

Angell Animal Medical Center

angell.org/emergency

[email protected]

Obstipatie is de term die wordt toegepast wanneer constipatie (onvolledige ontlasting) zo ernstig is dat de ontlasting niet meer kan worden doorgelaten. De ontlasting hoopt zich dan op in de dikke darm en wordt steeds volumineuzer naarmate de patiënt eet, en wordt steeds harder naarmate de dikke darm steeds meer water opneemt uit de massa ontlasting. Feline idiopathische megacolon is de meest voorkomende oorzaak van obstipatie bij de kat. Andere oorzaken van obstipatie zijn bekkenmisvorming door trauma, neoplasie, stricturen, vreemde voorwerpen en cauda equina syndroom. Feline megacolon komt het meest voor bij katers van middelbare leeftijd, maar kan bij elk ras voorkomen. Het is het resultaat van disfunctie van de gladde darmspieren. De meeste katten met obstipatie doen moeite om te poepen en produceren weinig of geen ontlasting. Als de obstipatie ernstig is, kan dit leiden tot braken en zelfs diarree door de irritatie die de harde ontlasting veroorzaakt tegen de wand van de dikke darm. Dit is helaas een langzaam progressieve ziekte, en het vermogen om te poepen verslechtert meestal in de loop van maanden en jaren.1

Medische behandeling

In de ontwikkeling van feline megacolon, kunnen medische en dieetbehandeling succesvol zijn in het uitstellen van de noodzaak voor deobstipatie. De dikke darm kan nog steeds samentrekken en de ontlasting uitdrijven, maar de ontlasting kan onregelmatig of onvolledig zijn (constipatie). Als de behandeling stokt, kan obstipatie het gevolg zijn.

Dieetbehandeling is vaak een eerste keus om een zich ontwikkelend megacolon bij de kat te behandelen. Diëten met meer vezels kunnen nuttig zijn in dit stadium van het beheer. Oplosbare vezels hebben de voorkeur boven onoplosbare vezels, omdat onoplosbare vezels de neiging hebben om bulk te vormen en het colon verder te distilleren. Oplosbare vezels zijn zeer fermenteerbaar, trekken water aan in de ontlasting en helpen bij de gelvorming in de dikke darm. De fractie oplosbare en onoplosbare vezels wordt meestal niet vermeld op de etiketten van diervoeding, maar ruwe vezels, een maat voor zowel oplosbare als onoplosbare vezels.2 Naarmate de functie van de dikke darm afneemt en zich obstipatie ontwikkelt, kunnen diëten met weinig residu helpen het volume van de ontlasting te verminderen.

Prokinetische medicatie kan succesvol zijn in een vroeg stadium van de behandeling. Cisapride is vaak het prokineticum van keuze. Het is aangetoond dat het de samentrekking van gladde spiercellen in vitro verbetert, maar de in vivo voordelen van deze medicatie voor feline idiopathische megacolon zijn niet bewezen. Niettemin blijft het een rationeel en anekdotisch ondersteund medicijn om te gebruiken. De startdosis is 2,5 mg BID, maar kan naar behoefte worden verhoogd tot 5-7,5 mg TID. Cisapride is niet langer beschikbaar voor humaan gebruik vanwege de aritmogeniciteit, maar het kan worden verkregen bij samengestelde apotheken voor veterinair gebruik. Andere prokinetica die overwogen kunnen worden zijn ranitidine, misoprostol, en metoclopramide, maar deze zijn waarschijnlijk niet zo effectief als cisapride.1

Toolverzachters zijn ook een gebruikelijke eerste keus voor elke kat die moeite heeft met ontlasten. Lactulose (0,5 ml/kg BID-TID)3, is van oudsher het laxeermiddel van keuze. De dosis van dit middel kan door de eigenaar worden aangepast om de gewenste consistentie van de ontlasting te verkrijgen. Het is een onverteerbare suiker die osmotisch water in de darm trekt. Het kan soms moeilijk zijn om aan katten te geven vanwege de smaak en het mondgevoel, waardoor de therapietrouw van de cliënt beperkt is. MiraLax™ (polyethyleenglycol 3350) kan lactulose gaan vervangen als de ontlastingverzachter bij uitstek voor katten met megacolon en obstipatie. Het heeft vrijwel geen smaak en kan gemakkelijk over natvoer worden gestrooid of ermee worden gemengd. De startdosis is 1/8 tot ¼ theelepel BID, en deze dosis wordt naar boven toe getitreerd, afhankelijk van de gewenste consistentie van de ontlasting. Polyethyleenglycol (PEG) 3350 wordt niet geabsorbeerd uit het darmkanaal en bindt zich aan wel 100 watermoleculen wat resulteert in een zachtere ontlasting. Het is aangetoond dat het de kaliumspiegel licht verhoogt en kan leiden tot enige uitdroging als een patiënt niet voldoende drinkt. Hoge doses kunnen leiden tot diarree – zoals elk laxeermiddel.4

Bijna altijd zal de medische behandeling uiteindelijk falen omdat de dikke darm steeds meer samentrekbaarheid verliest. Als de ontlasting te hard en te breed wordt om door de bekkenuitgang te passeren (zie afbeelding 1), kan een methode van deobstipatie noodzakelijk zijn.

Enema’s

Enema’s kunnen succesvol zijn als de ontlasting nog niet te stevig of te volumineus is. Klysma’s van ongeveer 60 ml per kat kunnen worden gebruikt en moeten eventueel om de 8 uur worden herhaald. Er zijn klysma-oplossingen gebruikt van warm water, zoutoplossing, of water vermengd met een glijmiddel op waterbasis of lactulose. Ik vind het mengsel van 50 ml warm water met 5-10 ml glijmiddel op waterbasis goed te verdragen en veel gemakkelijker op te ruimen dan een klysma dat lactulose of andere glijmiddelen bevat.

Manuele deobstipatie

Als het volume van de ontlasting gewoon te groot is om met klysma’s te mobiliseren, dan is manuele deobstipatie een optie. De patiënt moet onder narcose worden gebracht en worden geïntubeerd. Een röntgenfoto van de buik vóór de procedure om het volume van de ontlasting en de vorm van het bekken vast te stellen kan nuttig zijn, maar is niet noodzakelijk. Bekkenvernauwing kan meestal worden vastgesteld door rectale palpatie van het bekken. Het is nuttig om een emmer warm water van 1 liter boven de patiënt te laten hangen, die via een afzuigslangetje (zie afbeelding 2) verbonden is met een rode rubberen katheter van 8 of 12 french (zie afbeelding 3), of een zak met verwarmde infuusvloeistof met slangetje kan worden gebruikt. De slang kan dan worden afgeklemd met een Kelly hemostaat of Carmalt om de doorstroming te controleren. Met een gehandschoende vinger, ingesmeerd met een ruime hoeveelheid glijmiddel op waterbasis, kunnen per rectum kleine stukjes van de ontlasting van het distale uiteinde van de ontlastingmassa worden afgehakt. Die stukjes ontlasting moeten zo klein zijn dat ze via het rectum kunnen worden verwijderd, vaak aangedrukt tussen de gehandschoende vinger en de bekkenrand. Het gebruik van een tang voor deze procedure moet in het algemeen worden vermeden wegens het risico van beschadiging en perforatie van de dikke darm. Zodra de massa ontlasting niet meer bereikbaar is per rectum, moet de rode rubberen katheter (bedekt met een glijmiddel op waterbasis) rectaal worden ingebracht en kan ongeveer 50 ml warm water worden toegediend. Het helpt om de rode rubberen katheter vrij diep in te brengen, zodat het uiteinde zich oraal ten opzichte van de ontlastingmassa bevindt. Terwijl het water vervolgens uit het rectum stroomt, wordt de ontlasting aboraal gebracht. Lichte druk op de schedelbuik om de ontlasting caudaal te duwen is nuttig om de ontlasting weer binnen bereik te brengen. Dit proces wordt ongeveer 10-20 keer herhaald tot er geen ontlasting meer voelbaar is in de buik. Als alle ontlasting met succes is verwijderd, komt het water dat in het rectum wordt gespoeld er helder uit zonder dat er ontlasting in is opgelost. Dit is over het algemeen een betrouwbare indicator dat er geen ontlasting meer over is. Als de ontlasting niet met palpatie kan worden verwijderd, kan een laterale röntgenfoto na de procedure nuttig zijn om de volledige verwijdering van de ontlasting te bevestigen. Het is belangrijk te onthouden dat telkens wanneer een gehandschoende vinger of een rode rubberen katheter in het rectum wordt ingebracht, deze met een glijmiddel op waterbasis wordt ingesmeerd om schuring en trauma van het rectale slijmvlies te voorkomen.
Medische deobstipatie

Medische deobstipatie met behulp van een continue infusie van polyethyleenglycol (PEG) 3350 (Colyte™ of Golytely™) oplossing via een nasogastrische buis heeft de nood aan manuele deobstipatie grotendeels verdrongen. Zelfs katten met zeer grote hoeveelheden ontlasting kunnen met succes worden geëvacueerd met behulp van dit protocol met een 12-24 uur durende infusie. Er moet een nasogastrische of nasoesofageale buis worden geplaatst. Lichte sedatie of topische analgesie is soms nodig voor het plaatsen van de buis. Na het plaatsen van de tube moet een röntgenfoto worden gemaakt om de juiste plaatsing en ligging van de tube te bevestigen. Via de nasogastrische buis wordt een oplossing van PEG 3350, verdund volgens de instructies op de fles, toegediend met een snelheid van 6-10 ml/kg/uur. Deze verdunning van PEG 3350 leidt niet tot vloeistofverschuivingen in of uit de kat, zodat noch overhydratatie, dehydratie of significante elektrolytveranderingen worden verwacht. In een kleine pilot studie met 9 geconstipeerde katten door Dr. Anthony Carr, was de mediane tijd tot significante defecatie 8 uur (range 5 tot 24 uur), en de mediane totale toegediende dosis was 80 ml/kg (range 40-156 ml/kg).6 Het is weliswaar moeilijk voor te stellen dat deze methode met succes zulke grote volumes ontlasting kan evacueren zoals in afbeelding 1, maar wij zijn aangenaam verrast met zowel de effectiviteit als de snelheid van deze methode. Het lijkt goed te worden verdragen door de patiënt en vermijdt algehele anesthesie.

Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Angell’s Emergency Service op 617-522-7282 of [email protected].

1. CG Byers, CS Leasure, NA Sanders. Feline Idiopathic megacolon, Compend Contin Educ Pract Vet 28(9): 658-665, 2006
2. M Chandler. Focus op Voeding: Dietary Management of Gastrointestinal Disease, Compend Contin Educ Prac Vet 35(6): E1-E3, 2013
3. Plumb’s Veterinary Drug Handbook. Ed. DC Plumb. 8th Edition, 2015
4. FM tam, AP Carr, SL Myers. Safety and Palatability of Polylethylene Glycol 3350 as an Oral Laxative in Cats, J Feline Med Surg 13: 694-697, 2011
5. DCA Candy, D Edwards, M Geraint. Treatment of Fecal Impaction with Polyethylene Glycol Plus
   Electrolytes (PGE + E) Followed by a Double-blind Comparison of PEG + E Versus Lactulose as Maintenance. J Pediatr Gastroenterol Nutr 43(1): 65-70, 2006
6. AP Carr, MC Gaunt (2010). Constipatieoplossing met toediening van polyethyleen-glycoloplossing bij katten (Abstract). Proceedings: ACVIM. geraadpleegd via Veterinary Information Network; vin.com