Free Press

Indications for Testing

Laboratoriumonderzoek naar HIT is geschikt om :

• Diagnosticeren van patiënten met trombocytopenie na blootstelling aan heparine, met name die met een gemiddelde of hoge waarschijnlijkheid van HIT op basis van een klinisch scoringssysteem of risicofactoren
• Richtsnoeren voor klinische besluitvorming bij patiënten met een huidige of eerdere diagnose van HIT

Laboratoriumonderzoek

Diagnostiek

HIT is een klinisch-pathologische diagnose die een gecombineerde evaluatie van klinisch onderzoek en laboratoriumtestresultaten vereist. Het gebruik van een klinisch scoresysteem, zoals het 4Ts systeem, wordt aanbevolen om de noodzaak van diagnostisch laboratoriumonderzoek bij HIT vast te stellen (zie onderstaande tabel). Klinisch scoren kan bepalen welke patiënten geen verdere tests nodig hebben, waardoor het gebruik van dure en potentieel riskante niet-heparine anticoagulantia (zoals argatroban) kan worden vermeden in afwachting van de testresultaten voor deze patiënten.

4Ts Scoring System

Scorea	Categorie of Variabele				Totale Score
	Thrombocytopenia	Timing of Onset	Trombose	Andere oorzaken van trombocytopenie
2	Platelet aantal daalt >50% Platelet nadir ≥20 x 109/L	5-10 dagen na de start van heparine, of ≤1 dag (eerdere blootstelling aan heparine binnen 30 dagen)	Nieuwe trombose, of huidnecrose op de injectieplaatsen van heparine, of acute systemische reactie na IV heparine	geen andere aanwijsbare oorzaak	6-8 (hoog)
1	Platelet aantal daalt 30-50% Platelet nadir 10-19 x 109/L	>10 dagen na start van heparine, of tijdstip van begin is onduidelijk	Progressieve of recidiverende trombose	Mogelijke andere oorzaak	4-5 (intermediair)
0	Platelet aantal daalt <30% Platelet nadir <10 x 109/L	≤4 dagen na start heparine, zonder recente blootstelling aan heparine	geen trombose	andere oorzaak	0-3 (laag)
Aan elke categorie of variabele wordt een score toegekend, en de totale 4Ts-score (uiterst rechtse kolom) is de som van alle scores. IV, intraveneus Bronnen: Salter, 2016 ; Greinacher, 2015

Zowel het American College of Chest Physicians (ACCP) als de American Society of Hematology (ASH) bieden richtlijnen over risico’s in verschillende populaties:

ACCP HIT Risk by Underlying Medical Condition for Patients Receiving UFH
1-5%	Patiënten die een hart- of orthopedische operatie ondergaan
0.1-1%	Medische of verloskundige patiënten
ASH HIT-risico naar onderliggende medische aandoening en type heparine
Hit-risico (>1.0%)	Patiënten behandeld met UFH (of een combinatie van UFH en LMWH, of UFH en fondparinux) na een grote operatie of groot trauma
Intermediair risico (0,1-1.0%)	Medische of verloskundige patiënten behandeld met UFH Patiënten behandeld met LMWH na een grote operatie of groot trauma
Laag risico (<0.1%)	Medische of verloskundige patiënten behandeld met LMWH Patiënten behandeld met LMWH na kleine chirurgie of klein trauma Patiënten behandeld met fondparinux
aRisico op HIT is 10 keer hoger met UFH dan met LMWH. LMWH, laag-moleculair-gewicht heparine; UFH, ongefractioneerde heparine Bronnen: Linkins, 2012 ; Cuker, 2018

Initiële tests

Plaatjestellingen

Baseline en seriële trombocytengetallen worden aanbevolen bij patiënten met een HIT-risico van ten minste 0,1% en worden gebruikt om de klinische pretestwaarschijnlijkheid te bepalen. De ASH beveelt evaluatie van HIT aan met behulp van seriële trombocytentellingen om de 2-3 dagen voor patiënten met een intermediair risico en ten minste om de andere dag voor patiënten met een hoog risico, te beginnen op de dag van heparine-initiatie als de patiënt in de voorgaande 30 dagen met heparine is behandeld, of op dag 4 na blootstelling aan heparine bij patiënten die in de voorgaande 30 dagen geen heparine hebben ontvangen. De controle van het aantal bloedplaatjes moet worden voortgezet tot dag 14 of tot het staken van de heparinebehandeling, afhankelijk van wat zich het eerst voordoet. Voor patiënten bij wie het risico op HIT laag wordt ingeschat, wordt monitoring van het aantal bloedplaatjes niet aanbevolen.

De daling van het aantal bloedplaatjes bij HIT treedt meestal op over een periode van 1-3 dagen en wordt geëvalueerd in vergelijking met het hoogste aantal bloedplaatjes verkregen na het begin van de heparinebehandeling. Trombocytopenie bij HIT manifesteert zich meestal 5-10 dagen na de start van de heparinebehandeling, maar een snelle en een vertraagde start zijn ook mogelijk. Een snel begin van trombocytopenie kan optreden bij patiënten die in de afgelopen 30 dagen met heparine zijn behandeld.

Specifieke tests

Aanbevolen diagnostische teststrategie voor HIT

Geen HIT-Specifieke tests geïndiceerd	Immunologische test geïndiceerd	Functionele test geïndiceerd
Bij patiënten met een lage klinische waarschijnlijkheid van HIT op basis van de 4Ts-score (score ≤ 3), geen laboratoriumtests bestellen HIT-tests kunnen gerechtvaardigd zijn bij patiënten met een 4Ts-score met een lage waarschijnlijkheid als er onzekerheid bestaat over de score (zoals bij ontbrekende informatie) of bij patiënten bij wie de 4Ts-score ongeldig kan zijn (zoals patiënten met trombocytopenie als gevolg van recente chemotherapie)	Bij patiënten met een intermediaire of hoge 4Ts-score (score ≥4) moet de heparine worden gestaakt en moet met een ander antistollingsmiddel worden begonnen; immunologische test bestellen	Bij patiënten met een positieve immunologische test, doorgaan met een alternatief anticoagulans en een functionele test bestellen; een functionele test is echter mogelijk niet nodig bij patiënten met een hoge 4Ts-score en een sterk positieve immunologische assay Bij patiënten met een negatieve immunologische assay, geen functionele test bestellen en de keuze van het antistollingsmiddel opnieuw beoordelen
aEen door de ASH ontwikkeld analysemodel geeft aan dat bij patiënten met een hoge 4Ts-score en een sterk positief immunologisch assay-resultaat de diagnose HIT niet ten onrechte wordt gesteld (d.w.z. dat er in deze populatie geen vals-positieve diagnoses van HIT worden gesteld) en dat een functionele test daarom waarschijnlijk niet nodig is. Bron: Cuker, 2018

Immunologische Assays

Immunologische assays zoals ELISA’s zijn zeer gevoelig voor HIT-gerelateerde antilichamen en zijn daarom nuttig om een HIT-diagnose uit te sluiten in combinatie met pretest waarschijnlijkheid. ELISA-tests op immunoglobuline G (IgG) hebben een hoge negatief voorspellende waarde. HIT is zeer onwaarschijnlijk bij patiënten met een negatieve antistoftest. Het gebruik van een ELISA die alleen klinisch relevante IgG-antilichamen meet en geen IgA- en IgM-antilichamen, kan de specificiteit en de positief voorspellende waarde van de test verbeteren. Hogere OD-waarden (optische dichtheid) in een ELISA worden geassocieerd met een verhoogde waarschijnlijkheid van positieve functionele testresultaten en klinische HIT; de OD-waarden variëren echter per test. Omdat niet alle patiënten met een positieve ELISA HIT zullen hebben, zijn functionele assays nuttig om bepaalde monsters met positieve ELISA-resultaten verder te evalueren.

Functionele assays

Functionele assays voor HIT omvatten bloedplaatjesactiveringstests zoals SRA’s. Deze tests worden in het algemeen gebruikt als tweedelijnstests na immunologische tests voor de bevestiging van een HIT-diagnose.

De SRA wordt beschouwd als de gouden standaardtest voor de diagnose van HIT vanwege zijn hoge gevoeligheid en specificiteit. De test meet de serotonine die vrijkomt uit bloedplaatjes, die correleert met de mate van bloedplaatjesactivering geïnduceerd door het PF4-heparine antilichaamcomplex. SRA’s kunnen soms vals-positief zijn als gevolg van niet-HIT-gerelateerde bloedplaatjesactiverende antilichamen; het uitvoeren van de test in combinatie met een ELISA helpt om vals-positieve SRA-resultaten te voorkomen.

Monitoring

Plateletentelling monitoring

Plateletentellingen dienen als een surrogaatmaat voor voortdurende activering van bloedplaatjes. Monitoring van het aantal bloedplaatjes is nuttig om de klinische besluitvorming te sturen na een bevestigde diagnose van HIT, zowel om patiënten te evalueren op herstel van het aantal bloedplaatjes als omdat vitamine K-antagonisten zoals warfarine niet mogen worden gegeven totdat het aantal bloedplaatjes >150.000/µL is.

Functionele en immunologische assays

HIT-tests (zowel functionele als immunologische assays) worden gebruikt om patiënten met een voorgeschiedenis van HIT te evalueren die mogelijk opnieuw aan heparine worden blootgesteld (bv. degenen die een hartoperatie moeten ondergaan); deze assays kunnen worden gebruikt om te bepalen of er nog HIT-antilichamen aanwezig zijn vóór het gebruik van heparine. Blootstelling aan heparine moet echter in het algemeen worden vermeden bij patiënten met een voorgeschiedenis van HIT, tenzij dit wordt gerechtvaardigd door een specifieke klinische situatie waarin alternatieve antistolling als inferieur aan heparine wordt beschouwd.