Free Press

4.4 Speciale Waarschuwingen en Voorzorgsmaatregelen bij Gebruik

Angio-oedeem.

Sinds 1984 is ernstig levensbedreigend angio-oedeem gemeld bij de meeste ACE-remmers. De totale incidentie met sommige van de ACE-remmers is ongeveer 0,1 tot 0,2%. Aangenomen wordt dat de etiologie niet-immunogeen is en verband kan houden met geaccentueerde bradykinineactiviteit. Gewoonlijk is het angio-oedeem een niet-pittend oedeem van de huid, het slijmvlies of het subcutane weefsel.
Het optreden van angio-oedeem bij gebruik van ACE-remmers kan weken of maanden op zich laten wachten. Patiënten kunnen meerdere episoden van angio-oedeem hebben met lange symptoomvrije intervallen. Angio-oedeem kan optreden met of zonder urticaria.
Angio-oedeem van het gezicht, de ledematen, lippen, tong, glottis en/of larynx is gemeld bij patiënten die met ACE-remmers werden behandeld. In dergelijke gevallen dient het product onmiddellijk te worden gestaakt en de patiënt zorgvuldig te worden geobserveerd totdat de zwelling is verdwenen. In gevallen waarbij de zwelling beperkt blijft tot het gezicht en de lippen, verdwijnt de aandoening meestal zonder behandeling, hoewel antihistaminica nuttig zijn gebleken bij het verlichten van de symptomen. Angio-oedeem in combinatie met larynxoedeem kan fataal of bijna fataal zijn. Er lijkt geen verschil te zijn in de incidentie van angio-oedeem bij patiënten van beide geslachten of bij patiënten met hartfalen of hypertensie. In de meerderheid van de gerapporteerde gevallen traden de symptomen op tijdens de eerste week van de therapie.
In Amerikaans onderzoek is gemeld dat zwarte patiënten die ACE-remmer monotherapie kregen, een hogere incidentie van angio-oedeem hadden in vergelijking met niet-zwarte patiënten. Ook dient te worden opgemerkt dat, in gecontroleerde klinische onderzoeken uitgevoerd in Europa en Noord-Amerika, ACE-remmers een effect op de bloeddruk hebben dat minder is bij zwarte patiënten dan bij niet-zwarte patiënten.
Patiënten die gelijktijdig een mTOR-remmer (bijv. temsirolimus) of gelijktijdig een DPP-IV-remmer (bijv. vildagliptine) of een neutrale endopeptidaseremmer innemen, kunnen een verhoogd risico op angio-oedeem hebben. Voorzichtigheid is geboden wanneer gestart wordt met een mTOR-remmer of een DPP-IV-remmer of een neutrale endopeptidaseremmer (zie rubriek 4.3 Contra-indicaties) bij een patiënt die al een ACE-remmer gebruikt.

Intestinaal angio-oedeem.

Intestinaal angio-oedeem is gemeld bij patiënten die werden behandeld met ACE-remmers. Deze patiënten presenteerden zich met buikpijn (met of zonder misselijkheid of braken); in sommige gevallen was er geen voorgeschiedenis van angio-oedeem in het gezicht en waren de C-1 esterase-spiegels normaal. Het angio-oedeem werd gediagnosticeerd door procedures waaronder abdominale CT-scan of echografie, of bij een operatie, en de symptomen verdwenen na het stoppen van de ACE-remmer. Intestinaal angio-oedeem moet worden opgenomen in de differentiaaldiagnose van patiënten met ACE-remmers die zich presenteren met buikpijn.

Patiënten met een voorgeschiedenis van angio-oedeem die niet gerelateerd is aan ACE-remmertherapie kunnen een verhoogd risico op angio-oedeem hebben tijdens het gebruik van een ACE-remmer.
Er zijn meldingen waarbij overschakeling op een andere ACE-remmer werd gevolgd door het terugkeren van oedeem en andere waarbij dit niet het geval was. Vanwege de mogelijke ernst van deze zeldzame gebeurtenis mag geen andere ACE-remmer worden gebruikt bij patiënten met een voorgeschiedenis van angio-oedeem op een geneesmiddel uit deze klasse (zie rubriek 4.3 Contra-indicaties). Wanneer betrokkenheid van tong, glottis of larynx luchtwegobstructie kan veroorzaken, moet onmiddellijk een passende therapie, inclusief toediening van adrenaline en zuurstof, worden uitgevoerd of moet de patiënt in het ziekenhuis worden opgenomen. De medische behandeling van progressief angio-oedeem moet agressief zijn. Als een snelle reactie uitblijft, kan orale/nasale intubatie of afsluiting van de luchtweg met chirurgische middelen (bv. cricothyrotomie of tracheostomie) noodzakelijk zijn, gevolgd door mechanische beademing. Patiënten die reageren op medische behandeling dienen zorgvuldig te worden geobserveerd op een mogelijk rebound-fenomeen.

Hypotensie.

Hypotensie kan optreden bij patiënten die beginnen met de behandeling met ACE-remmers. Overmatige hypotensie wordt zelden gezien bij ongecompliceerde hypertensieve patiënten, maar is een mogelijk gevolg van gebruik bij patiënten met een verminderde nierfunctie, bij patiënten met een tekort aan zout/volume, zoals patiënten met renovasculaire hypertensie, braken of diarree, patiënten die krachtig met diuretica worden behandeld of patiënten die dialyse ondergaan (zie rubriek 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie; rubriek 4.8 Bijwerkingen (ongewenste bijwerkingen)). Bij patiënten met ernstig congestief hartfalen met of zonder geassocieerde nierinsufficiëntie is overmatige hypotensie waargenomen. Dit kan gepaard gaan met syncope, neurologische stoornissen, oligurie en/of progressieve azotaemie, maar zelden met acuut nierfalen en/of overlijden. Vanwege de mogelijke daling van de bloeddruk bij deze patiënten, moet de therapie worden gestart met lage doses onder zeer nauwlettend toezicht. Dergelijke patiënten moeten nauwlettend worden gevolgd gedurende de eerste 2 weken van de behandeling en telkens wanneer de dosering wordt verhoogd of een diureticumtherapie wordt begonnen of verhoogd.
Soortgelijke overwegingen kunnen gelden voor patiënten met ischemische hart- of cerebrovasculaire aandoeningen bij wie een overmatige daling van de bloeddruk zou kunnen leiden tot myocardinfarct of cerebrovasculair accident. Bij alle patiënten met een hoog risico is het raadzaam met een lagere dosis te beginnen dan gewoonlijk wordt aanbevolen voor patiënten zonder complicaties.

In geval van hypotensie moet de patiënt in rugligging worden gelegd en zo nodig een intraveneuze infusie van normale zoutoplossing krijgen. Een voorbijgaande hypotensieve reactie is geen contra-indicatie voor verdere dosissen die gewoonlijk zonder problemen kunnen gegeven worden eens de bloeddruk gestegen is na volume-expansie.
Patiënten die reeds een diureticum krijgen wanneer Accupril wordt toegediend, kunnen symptomatische hypotensie ontwikkelen. Bij deze patiënten is het belangrijk, indien mogelijk, het diureticum te stoppen gedurende 2 tot 3 dagen alvorens Accupril te starten. Indien de bloeddruk niet onder controle is met Accupril alleen, dient het diureticum hervat te worden. Indien het niet mogelijk is om de diuretische therapie te staken, begin dan met Accupril aan een lage aanvangsdosis.

Anafylactoïde reacties tijdens desensibilisatie.

Patiënten die ACE-remmers kregen tijdens een desensibilisatiebehandeling met het gif van vliesvleugeligen hebben levensbedreigende anafylactoïde reacties opgelopen. Bij dezelfde patiënten konden deze reacties worden voorkomen door ACE-remmers tijdelijk niet toe te dienen, maar ze traden opnieuw op bij onbedoelde herhalingsbehandelingen.

Anafylactoïde reacties tijdens LDL-aferese.

Bij patiënten die lagedichtheid-lipoproteïneaferese met dextraansulfaatabsorptie ondergaan en gelijktijdig met een ACE-remmer worden behandeld, zijn anafylactoïde reacties gemeld.

Anafylactoïde reacties tijdens hemodialyse.

Uit klinisch onderzoek is gebleken dat bij patiënten die worden gehalodialyseerd met bepaalde membranen met hoge flux (zoals polyacrylonitrilmembranen) waarschijnlijk anafylactoïde reacties optreden bij gelijktijdige behandeling met een ACE-remmer. Deze combinatie dient daarom niet te worden gebruikt (zie rubriek 4.3 Contra-indicaties). Het gebruik van hetzij alternatieve antihypertensiva, hetzij alternatieve membranen voor hemodialyse wordt aanbevolen (bv. cuprophane of polysulphone PSF).

Morbiditeit en mortaliteit bij de foetus/neonataal.

Zie rubriek 4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en lactatie, Gebruik bij zwangerschap.

hoest.

Hoest is gemeld bij gebruik van ACE-remmers, waaronder quinapril. Kenmerkend is dat de hoest aanhoudend, droog en niet-productief is en oplost na stopzetting van de therapie. De frequentie van de meldingen is toegenomen sinds hoest voor het eerst werd erkend als bijwerking van de behandeling met ACE-remmers. In verschillende studies varieert de incidentie van hoest tussen 2% en 15%, afhankelijk van het geneesmiddel, de dosering en de duur van het gebruik. Door ACE-remmers veroorzaakte hoest moet worden beschouwd als onderdeel van de differentiële diagnose van hoest.

De hoest is vaak erger bij liggen of ’s nachts, en is vaker gemeld bij vrouwen (die goed zijn voor tweederde van de gemelde gevallen). Patiënten die hoesten kunnen een verhoogde bronchiale reactiviteit hebben in vergelijking met degenen die niet hoesten. De waargenomen hogere frequentie van deze bijwerking bij niet-rokers kan te wijten zijn aan een hoger tolerantieniveau bij rokers voor hoest.
De hoest is waarschijnlijk te wijten aan stimulatie van de pulmonale hoestreflex door kininen (bradykinine) en/of prostaglandinen die zich ophopen als gevolg van ACE-remming. Wanneer een patiënt een onverdraaglijke hoest heeft ontwikkeld, kan worden geprobeerd de patiënt op een andere ACE-remmer over te zetten; de reactie kan terugkomen, maar dit is niet altijd het geval. In ernstige gevallen kan overschakeling op een andere klasse geneesmiddelen noodzakelijk zijn.

Hypoglykemie en diabetes.

ACE-remmers zijn in verband gebracht met hypoglykemie bij diabetespatiënten die insuline of orale hypoglykemische middelen gebruiken; nauwlettender toezicht op diabetespatiënten kan noodzakelijk zijn.

Hyperkaliëmie.

ACE-remmers verminderen de vorming van angiotensine II, hetgeen resulteert in een verminderde productie van aldosteron en een verhoging van het serumkaliumgehalte (> 5,5 mEq/L). Hyperkaliëmie is waarschijnlijker bij patiënten met een zekere mate van nierfunctiestoornis, bij patiënten die gelijktijdig kaliumsparende diuretica, kaliumsupplementen, kaliumhoudende zoutvervangers of andere geneesmiddelen gebruiken waarvan bekend is dat ze de serumkaliumspiegel verhogen. Vooral diabetici en oudere patiënten kunnen een verhoogd risico op hyperkaliëmie hebben. Bij sommige patiënten kan hyponatriëmie samengaan met hyperkaliëmie. Het wordt aanbevolen om bij patiënten die met ACE-remmers worden behandeld van tijd tot tijd serumelektrolyten (waaronder kalium, natrium en ureum) te laten meten (zie rubriek 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interacties). Dit is van groter belang bij patiënten die diuretica innemen. Bij gelijktijdige toediening kan quinapril de door thiazidediuretica geïnduceerde hypokaliëmie verminderen.

Hyponatriëmie en syndroom van ongepast antidiuretisch hormoon (SIADH).

Syndroom van ongepast antidiuretisch hormoon (SIADH) en daaropvolgende hyponatriëmie is waargenomen bij sommige patiënten die met andere ACE-remmers werden behandeld. Het wordt aanbevolen de serumnatriumspiegel regelmatig te controleren bij ouderen en bij andere patiënten met een risico op hyponatriëmie.

Neutropenie/agranulocytose.

Agranulocytose en beenmergdepressie (inclusief leukopenie/neutropenie) zijn gemeld bij ACE-remmers. Deze zijn meestal opgetreden bij patiënten met reeds bestaande verminderde nierfunctie, collageenvaatziekte, immunosuppressieve therapie of een combinatie van deze complicerende factoren. De meeste episoden van leukopenie en neutropenie waren eenmalige, voorbijgaande voorvallen zonder bijbehorende klinische symptomen. Bovendien ontbreken momenteel gegevens om een oorzakelijk verband vast te stellen.
Aan te bevelen is periodieke controle van het aantal witte bloedcellen te overwegen bij patiënten met collageenvasculaire aandoeningen, nieraandoeningen (serumcreatinine ≥ 180 micromol/L) en patiënten die meerdere geneesmiddelen gebruiken waarvan bekend is dat ze nefrotoxisch of myelosuppressief zijn.

Dermatologische reacties.

Dermatologische reacties die worden gekenmerkt door maculopapuleuze pruritische huiduitslag en soms fotosensitiviteit zijn zelden gemeld bij ACE-remmers. Zeldzame en soms ernstige huidreacties (bijv. lichenoïde erupties, psoriasis, pemphigus-achtige huiduitslag, rosacea, Stevens-Johnson-syndroom) zijn ook gemeld. Een oorzakelijk verband is moeilijk te beoordelen.
Het is mogelijk dat een cutane reactie op een ACE-remmer niet optreedt bij een ander geneesmiddel uit dezelfde klasse. Er zijn echter meldingen van kruisreactiviteit.

Smaakstoornissen (dysgeusie).

Er is melding gemaakt van een hoge incidentie van smaakstoornissen (tot 12,5%) bij hoge doses van één ACE-remmer, maar de totale incidentie voor de klasse is waarschijnlijk laag (< 0,5%). De relevante gegevens zijn echter schaars en moeilijk te interpreteren.
Smaakstoornis is beschreven als een onderdrukking van smaak of een metaalachtig gevoel in de mond. De dysgeusie treedt gewoonlijk op in de eerste weken van de behandeling en kan binnen 1 tot 3 maanden verdwijnen ondanks voortzetting van de behandeling.

chirurgie/anesthesie.

Bij patiënten die een grote operatie ondergaan of anesthesie nodig hebben, kan hypotensie als gevolg van anesthesiemiddelen groter zijn bij patiënten die ACE-remmers krijgen, vanwege interferentie met compenserende mechanismen die verband houden met het renine-angiotensinesysteem. Indien perioperatieve hypotensie optreedt, is volume-expansie vereist.

Valvulaire stenose.

Patiënten met aortastenose lopen een bijzonder risico op verminderde coronaire perfusie en hypotensie wanneer zij met vasodilatoren worden behandeld. Vaatverwijders kunnen de neiging hebben de diastolische druk, en dus de coronaire perfusiedruk, te doen dalen zonder de gelijktijdige vermindering van de myocardiale zuurstofbehoefte die normaal met vaatverwijding gepaard gaat. Het werkelijke klinische belang van deze bezorgdheid is onzeker. Niettemin dienen ACE-remmers bij dergelijke patiënten te worden vermeden.

Gelijktijdig gebruik van ACE-remmers of angiotensinereceptorantagonisten en ontstekingsremmende geneesmiddelen en thiazidediuretica.

Het gelijktijdig gebruik van een ACE-remmend geneesmiddel (ACE-remmer of angiotensinereceptorantagonist) en een ontstekingsremmend geneesmiddel (NSAID of COX-2-remmer) en een thiazidediureticum verhoogt het risico op nierfunctiestoornissen. Dit geldt ook voor het gebruik in vaste combinatieproducten die meer dan één klasse geneesmiddelen bevatten. Gelijktijdig gebruik van de drie klassen van deze geneesmiddelen dient gepaard te gaan met verhoogde controle van serumcreatinine, met name bij het instellen van de behandeling. Het gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen uit deze drie klassen dient met voorzichtigheid te worden toegepast, vooral bij oudere patiënten of patiënten met een reeds bestaande nierfunctiestoornis.

Dubbele blokkade van het renine-angiotensine- aldosteronsysteem (RAAS).

Als gevolg van remming van het RAAS zijn hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en veranderingen in de nierfunctie (waaronder acuut nierfalen) gemeld bij daarvoor vatbare personen met congestief hartfalen, vooral bij combinatie met geneesmiddelen die op dit systeem inwerken. Dubbele blokkade van het RAAS met ACE-remmers, angiotensinereceptorblokkers of een directe renineremmer, zoals aliskiren, wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op het ontwikkelen van deze aandoeningen in vergelijking met monotherapie. Routinematige combinatietherapie met RAAS-werkende middelen wordt niet aanbevolen en dient beperkt te blijven tot individueel bepaalde gevallen waarbij de bloeddruk, nierfunctie en elektrolytniveaus nauwlettend worden gecontroleerd (zie rubriek 4.3 Contra-indicaties).

Gebruik bij leverfunctiestoornis.

Hepatitis of leverfalen zijn zelden waargenomen in klinisch onderzoek met quinapril, echter, hepatitis (hepatocellulair en/of cholestatisch), verhogingen van leverenzymen en/of serumbilirubine zijn voorgekomen tijdens therapie met andere ACE-remmers bij patiënten met of zonder reeds bestaande leverafwijkingen. In de meeste gevallen werden de veranderingen ongedaan gemaakt bij het staken van het geneesmiddel. Bij patiënten met leverfunctiestoornissen als gevolg van alcoholische cirrose is aangetoond dat de halfwaardetijd van quinapril verdubbeld was in vergelijking met leeftijdsgeëvenaarde gecontroleerde vrijwilligers. Dit wijst erop dat het levermetabolisme een belangrijk facet van het quinaprilmetabolisme is. Er was geen verandering in de halfwaardetijd van quinaprilat waarschijnlijk omdat renale excretie de voornaamste verwijderingsmethode is. De plasma quinaprilat spiegels waren echter lager dan die van de gematchte controles. De resultaten suggereren dat niet alleen de snelheid maar ook de mate van omzetting van quinapril naar quinaprilat verstoord is. Met name bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie kan er sprake zijn van een verminderde werkzaamheid van quinapril door het falen van de omzetting naar de actieve metaboliet.

Quinapril in combinatie met een diureticum dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met een verminderde leverfunctie of progressieve leverziekte, aangezien kleine veranderingen in de vocht- en elektrolytenbalans een levercoma kunnen bespoedigen.

Gebruik bij nierinsufficiëntie.

Als gevolg van remming van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem kunnen bij daarvoor vatbare personen veranderingen in de nierfunctie worden verwacht. Bij patiënten met ernstig hartfalen wiens nierfunctie afhankelijk kan zijn van de activiteit van het renine-angiotensine-aldosteron systeem, kan behandeling met ACE remmers, inclusief Accupril, geassocieerd worden met oligurie en/of progressieve azotaemie en zelden met acuut nierfalen en/of overlijden (zie rubriek 4.8 Bijwerkingen (Ongewenste Effecten)).
In klinische studies bij hypertensieve patiënten met unilaterale of bilaterale stenose van de nierslagaders, werden verhogingen van bloedureumstikstof en serumcreatinine waargenomen bij 20% van de patiënten. Deze stijgingen waren gewoonlijk omkeerbaar na het staken van de ACE-remmer. ACE-remmers dienen niet te worden gebruikt bij patiënten met bekende of vermoede stenose van de nierslagader (zie rubriek 4.3 Contra-indicaties). Wanneer een ACE-remmer wordt toegediend aan een patiënt met stenose van de nierslagader die een solitaire nier van bloed voorziet of met bilaterale stenose van de nierslagader, kan acute nierinsufficiëntie optreden. ACE-remming kan ook een afname van de nierfunctie veroorzaken bij patiënten met stenose van de nierslagader die een getransplanteerde nier van bloed voorziet. Aangenomen wordt dat vernauwing van de nierslagader de druk in de afferente glomerulaire arteriole verlaagt, en dat de transglomerulaire hydrostatische druk vervolgens in stand wordt gehouden door angiotensine II-geïnduceerde vernauwing van de efferente arteriole. Wanneer een ACE-remmer wordt toegediend, ontspant de efferente arteriole zich, daalt de glomerulaire filtratiedruk en kan nierfalen het gevolg zijn. De trombotische occlusie van een vernauwde nierslagader kan worden geprecipiteerd door ACE-remmers.
De halfwaardetijd van quinaprilat wordt verlengd naarmate de creatinineklaring afneemt. Patiënten met een creatinineklaring van < 60 ml/min hebben een lagere aanvangsdosering van quinapril nodig (zie rubriek 4.2 Dosis en wijze van toediening). De dosering van deze patiënten dient naar boven toe getitreerd te worden op basis van de therapeutische respons, en de nierfunctie dient nauwgezet gecontroleerd te worden, hoewel de eerste studies er niet op wijzen dat quinapril een verdere verslechtering van de nierfunctie veroorzaakt.

Bij mensen met een creatininineklaring < 40 mL/min/1,73 m2 stapelde quinaprilat zich wel op, maar niet zoveel als gesuggereerd zou worden door de verhoogde halfwaardetijd (2,2 tot 12 uur), wat impliceert dat alternatieve verwijderingsmethoden belangrijk worden. Bij sommige patiënten met hypertensie of hartfalen zonder duidelijke pre-existente renovasculaire ziekte zijn verhogingen van bloedureumstikstof en serumcreatinine opgetreden, die meestal gering en van voorbijgaande aard zijn. Dit komt vaker voor bij patiënten met reeds bestaande nierinsufficiëntie of bij patiënten die diuretica innemen. Dosisverlaging van de ACE-remmer en/of staken van de diuretica kan nodig zijn.
Als verslechtering van de nierfunctie is opgetreden na behandeling met een ACE-remmer, dan is het waarschijnlijk dat dit wordt versneld door een andere en bij deze patiënten verdient gebruik van een andere klasse antihypertensiva de voorkeur. Patiënten met unilaterale nierslagaderaandoeningen vormen een speciaal probleem, omdat verslechtering van de nierfunctie mogelijk niet blijkt uit de meting van bloedureum en serumcreatinine.
Sommige ACE-remmers zijn in verband gebracht met het optreden van proteïnurie (tot 0,7%) en/of achteruitgang van de nierfunctie.7%) en/of afname van de nierfunctie bij patiënten met een of meer van de volgende kenmerken: hoge leeftijd, reeds bestaande nierziekte, gelijktijdige behandeling met kaliumsparende diuretica of hoge doses van andere diuretica, beperkte hartreserve, of behandeling met een niet-steroïdaal ontstekingsremmend geneesmiddel.
Bij de beoordeling van patiënten met hypertensie dient altijd de nierfunctie te worden beoordeeld (zie rubriek 4.2 Dosering en wijze van toediening).

Gebruik bij ouderen.

Oudere patiënten vertoonden een verhoogde oppervlakte onder de plasmaconcentratie tijdcurve (AUC) en piekspiegels voor quinaprilat in vergelijking met waarden die werden waargenomen bij jongere patiënten; dit leek eerder verband te houden met een verminderde nierfunctie dan met de leeftijd zelf. In gecontroleerde en ongecontroleerde studies van Accupril waarbij 918 (21%) patiënten 65 jaar en ouder waren, werden geen algemene verschillen in effectiviteit of veiligheid waargenomen tussen oudere en jongere patiënten. Een grotere gevoeligheid van sommige oudere individuele patiënten kan echter niet worden uitgesloten.

Gebruik bij kinderen.

De veiligheid en doeltreffendheid van Accupril bij kinderen zijn niet vastgesteld.

Effecten op laboratoriumtests.

Geen gegevens beschikbaar.