Free Press

Neuropathische pijn kent een aantal vormen of diagnoses, maar wellicht de moeilijkst te begrijpen en te behandelen is centrale neuropathische pijn (CNP). De verschillende definities van neuropathische pijn geven aan dat er sprake is van pijn veroorzaakt door een laesie of ziekte van het somatosensorische zenuwstelsel. De meest voorkomende neuropathieën, perifere neuropathieën, zijn vaak secundair aan perifere, kleine zenuwvezelbeschadigingen, typisch in de distale bovenste en onderste extremiteiten. Dit is in tegenstelling tot de oorsprong van CNP. Omdat er een aantal etiologieen van CNP zijn (zie tabel 1), zal dit artikel zich richten op neurologische aandoeningen die centrale pijn veroorzaken.

Multiple Sclerosis
Pijn bij multiple sclerose (MS) komt veel voor, met een prevalentie bij patiënten variërend van 43% tot 54%,1 tot 86%.2 Deze patiënten hebben verschillende soorten pijn (naast centrale pijn), waaronder dysesthesieën in de extremiteiten, complexe regionale pijn, L’Hermitte’s teken, trigeminusneuralgie, pijnlijke tonische spasmen, en pijn secundair aan pijnlijke tonische spasmen.

CNP bij MS wordt verondersteld secundair te zijn aan schade aan gemyeliniseerde zenuwen in het centrale zenuwstelsel en zich voort te planten door twee hoofdmechanismen: de generatie van ectopische impulsen bij gedemyeliniseerde laesies als reactie op neurale schade,3 of de opheffing van modulatie van afferente A-δ en C-vezel pijnbanen door onderbreking van remmende impulsen vanuit de hersenen.4

De farmacologische behandeling van CNP kan worden onderverdeeld in verschillende behandelingsgroepen. Behandeling in de eerste lijn omvat het gebruik van tricyclische antidepressiva (TCA’s), gabapentine, of topische lidocaïne; behandeling in de tweede lijn omvat combinatietherapie met opioïde analgetica of tramadol samen met de eerstelijnsmedicatie; en behandeling in de derde lijn maakt gebruik van andere anti-epileptica en antidepressiva.5

De ziekte van Parkinson
De Parkinson-patiënt (PD) kan CNP ervaren via stekende, brandende, schroeiende of lancerende pijn, die niet wordt uitgelokt op ongewone plaatsen zoals het gezicht, de mond, de genitaliën, het bekken, de anus of het abdomen.6

Een neurofysiologische studie van CNP bij PD patiënten werd gedaan door Schestatsky et al7 die vonden dat, hoewel de geleiding langs de perifere en centrale pijnbanen normaal was, met of zonder primaire centrale pijn, er tekenen waren van hyperalgesie, en hun patiënten vertoonden een gebrek aan gewenning van sympatische sudomotorische reacties op repetitieve pijnstimuli, wat een abnormale controle van pijn op de autonome centra suggereerde. Deze afwijkingen werden verminderd door behandeling met levodopa (L-dopa), wat suggereerde dat de disfunctie zou kunnen optreden in dopaminerge centra die de autonome functies reguleren en de inhibitoire modulatie van pijn inputs.

Het is aangetoond dat de farmacologische, elektrische en chirurgische manipulatie van de substantia nigra en het striatum bij niet-PD patiënten de gedragsmatige en neuronale reacties op algetische stimulatie kan beïnvloeden; de basale ganglia kunnen betrokken zijn bij de modulatie van nociceptieve informatie (met inbegrip van sensorisch-discriminatieve, cognitieve en affectieve aspecten van noxische stimuli). Deze modulatie vindt waarschijnlijk plaats in de mediale thalamus. Het is mogelijk dat de structuren in de basale ganglia een gating mechanisme verschaffen voor de regulatie van nociceptieve stimuli naar hogere motorische centra.8,9

Het gebruik van L-dopa of injecties met apomorfine (Apokyn) kunnen patiënten met PD die CNP ervaren tijdelijk helpen.

Spinal Cord Injury
Pijn is een frequent verschijnsel na een ruggenmergletsel (SCI) en is zeer moeilijk te behandelen. Het kan verschillende aspecten van de hersenen betreffen. Deze patiënten kunnen centrale pijn ervaren die binnen enkele weken of maanden na het letsel begint. De pijn wordt meestal gevoeld op of onder het niveau van SCI in gebieden waar de patiënten een deel van of al hun gevoel hebben verloren.

Er kan ook segmentale pijn zijn rond de grens waar patiënten normaal gevoel hebben en verlies van gevoel secundair aan de SCI. Segmentale pijn kan geassocieerd worden met allodynie en hyperalgesie in de pijnlijke regio. Indien een patiënt ook zenuwwortelbeknelling en/of syringomyelia (een holle met vloeistof gevulde holte, of syrinx) in het ruggenmerg heeft, die zich vaak uitbreidt, kan zich ook meer neurologische schade ontwikkelen. Sommige onderzoeken hebben de ontwikkeling van centrale sensitisatie van dorsale hoornneuronen na ruggenmerg hemisectie aangetoond. Dit zou een logisch mechanisme zijn voor de ontwikkeling van mechanische en thermische allodynie na SCI.10

Recent onderzoek gaat verder met deze hypothese. Dendritische wervelkolom hermodellering treedt op bij tweede-orde breed dynamisch bereik neuronen en begeleidt neuropathische pijn na SCI, waaruit de mogelijkheid blijkt dat een synaptisch model van lange-termijn geheugen opslag de aanhoudende aard van neuropathische pijn zou kunnen verklaren, als SCI-geïnduceerde synaptische potentiatie een vermeend spinaal geheugen mechanisme inschakelt.11

Echter, ander onderzoek toont aan dat chronische pijn na SCI geassocieerd lijkt te zijn met nociceptieve primaire afferente neuronen, die persisterende hyperexciteerbaarheid en spontane activiteit vertonen in hun perifere takken en somata in dorsale wortel ganglia (DRG) na SCI, wat suggereert dat SCI-geïnduceerde veranderingen van primaire nociceptoren bijdragen aan centrale sensitisatie en chronische pijn na SCI.12

Gwak et al wijzen erop dat SCI-geïnduceerde afgifte van glutamaat, proinflammatoire cytokines, adenosine trifosfaat (ATP), reactieve zuurstofspecies, en neurotrofe factoren activering van postsynaptische neuron en gliacellen teweegbrengen via hun eigen receptoren en kanalen die bijdragen aan neuronale-neuronale- en neuronale-gliale interactie, evenals microglia-astrocytische interacties. Na SCI, disfunctionele glia, een conditie die zij “gliopathie” noemen, is een belangrijke bijdrage aan onderliggende cellulaire mechanismen die bijdragen aan neuropathische pijn.13

Finnerup geeft aan dat chronische pijn aanwezig is in ongeveer 70% van de patiënten met SCI en chronische CNP in 30% tot 50%.14 Zij concludeerde dat: 1) geëvoceerde vormen van pijn vaker voorkomen bij SCI-patiënten met centrale pijn; 2) laesies in de centrale grijze stof groter zijn bij SCI-patiënten met centrale pijn; en 3) laesies in de spinothalamus tractus even vaak voorkomen bij SCI-patiënten met en zonder centrale pijn.

Phantom Limb Pain
Er zijn veel vragen achter de pathofysiologie van fantoomledemaatpijn (PLP). Eenvoudig, mogelijk, kan men zeggen dat het wordt geïnduceerd door de eliminatie of onderbreking van sensorische zenuwimpulsen door het vernietigen of verwonden van de sensorische zenuwvezels na amputatie of deafferentatie. De incidentie van PLP na trauma of perifeer vaatlijden is 60% tot 80%.15 Stomppijn wordt gezien bij meer dan de helft van de patiënten met PLP. PLP komt niet alleen voor na amputatie van een ledemaat, maar ook na mastectomie (fantoomsyndroom van de borst) en na een oogamputatie.15

PLP kan tenminste gedeeltelijk worden verklaard door rekening te houden met gemengde signalen vanuit de hersenen en naar de hersenen vanuit het ruggenmerg. Na amputatie is er geen input van het voormalige lidmaat, en zenuwdood volgt. De hersenen kunnen het zintuiglijke circuit van het lichaamsdeel opnieuw toewijzen aan een ander deel van het lichaam. De informatie van het verwachte maar nu geamputeerde ledemaat wordt naar elders doorverwezen, bijvoorbeeld van een ontbrekende voet naar een aanwezige neus. Wanneer in dat geval de neus wordt aangeraakt, kan het voor de patiënt aanvoelen alsof de ontbrekende voet ook wordt aangeraakt. Maar omdat dit een verward zintuiglijk web is, kan het resultaat pijn zijn.

PLP wordt beschreven als brandend, tintelend, krampend, schokkend, en paresthetisch. De pijn kan variëren van een onaangename jeuk tot een ernstiger klem- en knijpgevoel.

Na amputatie melden de meeste patiënten, behalve pijn, ofwel het gevoel van volitionele controle over hun fantoom, ofwel een fantoom ledemaat dat in een specifieke positie is bevroren. Anderson-Barnes et al beschrijven “proprioceptief geheugen” als de herinneringen aan de positie van het ledemaat vóór de amputatie die ingebed blijven in het onderbewustzijn van een individu. Pijnherinneringen die geassocieerd kunnen worden met elke positie van een ledemaat dragen bij aan PLP evenals aan de ervaring van een gefixeerd of bevroren ledemaat.16

Na de amputatie vinden zowel perifere als centrale veranderingen plaats: sympathische efferenten die interageren met sensorische afferenten die afferente activiteit moduleren zoals spontane pijn. Veranderingen in de neurale verwerking worden proximaal aangetroffen in het DRG en de dorsale hoorn van het ruggenmerg. Neuronen van de tweede orde, die primair reageren op noxische stimuli, beginnen te reageren op input van laagdrempelige, mechanosensitieve A-β vezels die gewoonlijk niet-noxische stimuli dragen, waardoor overdreven pijn en allodynie worden geïnduceerd.17,18 Deze geïnduceerde centrale sensitisatie leidt tot spontane PLP evenals door aanraking opgewekte PLP en mechanische restledemaat allodynie.19

Een extra component van de supraspinale veranderingen die verantwoordelijk zijn voor fantoomverschijnselen lijkt corticale reorganisatie te omvatten. Langdurige input van het ledemaat en corticale pijnherinnering die verhoogde prikkelbaarheid en reorganisatie van de somatosensorische zone correleren met het pijngebied.20 Deze maladaptieve plasticiteit binnen de sensomotorische cortex moet worden omgekeerd, wat nieuwere vormen van revalidatie proberen met behulp van spiegels / spiegeldoos therapie als voorbeeld.

Dit is een zeer moeilijke aandoening om adequaat te behandelen. Hoewel er verschillende medicijnen worden gebruikt (waaronder antidepressiva, anticonvulsiva, mexiletine , opioïden, N-methyl-D-aspartaat receptor antagonisten, clonazepam, etc), is niet-medicamenteuze behandeling, met name revalidatie, uiterst belangrijk. Bij sommige patiënten zijn chirurgische ingrepen als behandelingsmogelijkheid geprobeerd, waaronder diepe hersenstimulatie.

Centrale post-stroke pijn
Centrale post-stroke pijn (CPSP) werd oorspronkelijk beschouwd als “thalamische” pijn, zoals beschreven door Dejerine en Roussy,21 hoewel het nog eerder werd beschreven in 1883.22 Dejerine en Roussy karakteriseerden hun gelijknamige thalamische pijnsyndroom als hemiplegie; hemiataxie en hemiastereognose; moeilijkheden met zowel oppervlakkige als diepe sensatie; persisterende, paroxysmale, typisch ondraaglijke pijn; en choreoathetoïde bewegingen.21 De gerapporteerde incidentie van CPSP varieert sterk van 2% tot 8% bij patiënten met een beroerte en tot 25% bij patiënten met laterale medullaire infarcten (syndroom van Wallenberg).23-25

CPSP wordt breed gedefinieerd als CNP, secundair aan laesie(s) of disfunctie in het centrale zenuwstelsel. CPSP is meestal geassocieerd met een enkele laesie, gerelateerd aan een focale grijze of witte stof laesie; de laesie kan zich op spinaal, hersenstam of cerebraal niveau bevinden, maar is altijd contralateraal aan de pijn van CPSP. De pijn van CPSP kan unilateraal het contralaterale (ten opzichte van de laesie) gezicht, lichaam en extremiteiten omvatten, of kan focaal zijn, waarbij alleen een ledemaat, een deel van een ledemaat, of het gezicht betrokken is; het is bijna altijd binnen het gebied van somatische motorische of sensorische stoornis.26

Het wordt meestal gekenmerkt door constante of intermitterende pijn en sensorische afwijkingen, meestal van thermische sensatie.27 De pijn wordt meestal beschreven als brandend, broeiend, of bevriezend en brandend. Een vroege diagnose kan moeilijk zijn, omdat de patiënten die CPSP ontwikkelen het probleem lang na hun cerebrovasculair accident (CVA) kunnen ontwikkelen, wat kan leiden tot een verkeerde diagnose of aanzienlijke vertraging voor de behandeling.28-30 Aangezien deze patiënten cognitieve of spraakmoeilijkheden kunnen hebben, evenals depressie, angst en slaapproblemen, kan de diagnose verder worden bemoeilijkt. Zij kunnen ook spontane dysesthesieën en stimulus-geëvoceerde sensorische stoornissen ontwikkelen, waaronder hyperalgesie en allodynie.27,28 Bij 40% tot 60% van de CPSP-patiënten kan het begin van hun centraal gerelateerde pijn na het CVA meer dan een maand na het CVA optreden.31 De pijn kan een groot deel van het contralaterale lichaam omvatten, maar het kan ook om slechts een klein gebied gaan. Allodynie wordt bij 55% tot 70% van de patiënten gevonden.32,33 Hyperalgesie en dysesthesie worden ook vaak gezien.34

De evaluatie van de CPSP-patiënt kan complexer zijn dan die van de typische pijnpatiënt, althans voor een deel om redenen die hierboven zijn genoemd. De pijnanamnese moet gepaard gaan met een pijnspecifiek sensorisch onderzoek; musculoskeletale en myofasciale evaluatie; en psychologische basisevaluatie. Gespecialiseerde sensorische testen kunnen ook nodig zijn, iets wat een neuroloog gemakkelijk kan leren, maar waar gespecialiseerde instrumenten voor nodig kunnen zijn.35

Locaties van de laesies die de CPSP induceren zijn aangetoond verwijzend te zijn naar de spinothalamocorticale tractus/pathway, typisch geassocieerd met abnormale opgewekte sensaties in het perifeer aangedane gebied.31,36,37 Hoewel ten minste drie thalamische gebieden, die direct of indirect spinothalamische projecties ontvangen, betrokken lijken te zijn bij de ontwikkeling van CPSP – de ventroposterior thalamus inclusief de posterieur en inferieur gelegen kernen die aan dat gebied grenzen, de reticulaire kern, en de mediale intralaminaire regio – is het de ventroposterior thalamische regio waarvan wordt voorgesteld dat deze het meest betrokken is bij centrale pijn.38-40 Ook moet worden opgemerkt dat cerebrovasculaire laesies boven het diencephalon – dat wil zeggen in de pariëtale kwab – ook CPSP kunnen induceren.32,38,41

Terwijl beschadiging van de spinothalamocorticale pathway een noodzakelijke voorwaarde lijkt te zijn voor CPSP, wordt gedacht dat de spontane pijn die gepaard gaat met CPSP secundair is aan hyperexciteerbaarheid of spontane ontladingen in thalamische of corticale neuronen die een deel van hun normale input hebben verloren.42 Studies met behulp van magnetische resonantie beeldvorming en positron emissie tomografie (PET) scans hebben anatomische laesies en bijbehorende informatie aangetoond. Eén studie waarbij gebruik werd gemaakt van functionele magnetische resonantiebeeldvorming en diffusie tensor beeldvorming vond dat er bij CPSP een belangrijke rol is weggelegd voor beschadiging van laterale nociceptieve thalamopariëtale vezels, samen met het vrijkomen van activiteit van anterior cingulate en posterior pariëtale regio’s.43 Een oudere studie waarbij gebruik werd gemaakt van single-photon emissie computerized tomography vond een contralaterale relatieve hyperactiviteit in een centrale regio die overeenkomt met de thalamische regio bij patiënten met CNP.44

Met behulp van kwantitatief geëvalueerde sensorische testen werd gevonden dat bij CPSP tactiele allodynie optreedt bij verstoringen van thermische/pijnbanen die de tactiele signaalbanen kunnen ontzien, en dat koude hypoesthesie zelf niet noodzakelijk of voldoende is voor koude allodynie.45

Een studie van Willoch e.a. met gebruikmaking van PET-scan technologie toonde een opvallend verlies van opioïde receptor beschikbaarheid aan, wijd verspreid over een groot deel van de hemisfeer contralateraal van de pijn (vooral in de thalamus, anterieure en posterieure cingulate cortex, insula, S2, en laterale prefrontale cortex).46 Er is eerder op gewezen dat verminderde opioïde receptor binding ook kan wijzen op het vrijkomen van endogene opioïden tijdens pijn.47 De Willoch groep vond dat de locatie en distributie van de verminderde receptor binding uitgebreider was en weinig overlap vertoonde in vergelijking met de oudere studie. Het wordt mogelijk geacht dat het verlies aan beschikbaarheid van opioïde receptoren bij CPSP secundair is aan een vermindering of down-regulatie van opioïde receptoren, resulterend in een vermindering van de effectiviteit van endogene, opioïde gemedieerde, analgetische mechanismen.46

Een latere studie keek naar perifere neuropathische pijn versus CNP.48 De auteurs gebruikten PET scans om patiënten met perifere neuropathische pijn (n=7) en CPSP (n=8) te evalueren. Zij vonden dat bij CPSP patiënten, interhemisferische vergelijking wees op een significante afname in opioide binding in de posterieure middenhersenen; mediale thalamus; en de insulaire, temporale, en prefrontale cortex contralateraal aan de pijnlijke zijde. De patiënten met perifere neuropathische pijn vertoonden geen laterale afname in opioide binding. De auteurs concludeerden dat verminderingen in opioïde binding veel uitgebreider waren dan anatomische corticale laesies en niet geco-lokaliseerd waren met de laesies; metabole depressie (diaschisis) en/of degeneratie van opioïde receptor-dragende neuronen secundair aan centrale laesies lijken een waarschijnlijk mechanisme te zijn.48

Sympatische disfunctie is ook verondersteld een rol te spelen bij centrale pijn, secundair aan tekenen van abnormale sympatische activiteit: oedeem, hypohidrose, trofische huidveranderingen, veranderingen in huidskleur, en verlaagde huidtemperatuur.33,49 Er is ook opgemerkt dat sommige of veel van deze veranderingen secundair kunnen zijn aan “bewegingsallodynie”, waardoor de patiënt de aangedane ledemaat bewegingsloos houdt.30

Rapporten van CPSP die gepaard gaan met abnormale “epileptiforme” activiteiten in thalamacellen kunnen betrokken zijn bij centrale pijn.50,51 Dit zou er ook op wijzen dat sommige aspecten van het probleem secundair kunnen zijn aan corticale betrokkenheid, aangezien epileptiforme ontladingen typisch worden geassocieerd met dat gebied. Een andere groep merkte ook op dat centrale pijn een manifestatie zou kunnen zijn van partiële epileptische aanvallen.52

Behandelingsmogelijkheden
Thalamische veranderingen en veel van de genoteerde neuro-anatomische en neurofysiologische veranderingen kunnen ook betrokken zijn bij de andere centrale pijn diagnoses. De behandeling van CPSP is moeilijk en de mogelijkheden zijn beperkt. Er moet echter worden opgemerkt dat de hieronder geschetste behandelingen in meer of mindere mate voor alle vormen van CNP kunnen worden gebruikt.

Het meest gebruikte eerstelijns geneesmiddel is amitriptyline, waarbij andere middelen, waaronder opioïden, als tweedelijnstherapie worden gebruikt.31 Amitriptyline wordt verondersteld nuttig te zijn secundair aan de heropname van noradrenaline en serotonine.37 In een gecontroleerde studie van amitriptyline en carbamazepine, bereikten alleen patiënten op amitriptyline een statistisch significante vermindering van pijn in vergelijking met placebo. Patiënten op carbamazepine deden dat niet, maar hadden “enige verlichting van de pijn” en meer bijwerkingen.53

Naast amitriptyline is van anticonvulsiva, waaronder lamotrigine en gabapentine, gemeld dat ze verlichting van de pijn geven met een betere veiligheid dan carbamazepine en fenytoïne.54-58 Ondanks de artikelen die suggereerden dat lamotrigine een goede verlichting van CPSP gaf, vond een Cochrane Review dat lamotrigine slechts beperkt bewijs had dat het nuttig zou zijn, en het was in feite onwaarschijnlijk dat het van voordeel zou zijn voor de behandeling van neuropathische pijn.59

De auteur werd tijdens de opleiding geïntroduceerd met “Sweet’s Cocktail”, die een zeer smalle therapeutische index had-amitriptyline 75 mg voor het slapen gaan en trifluoperazine (Stelazine) 1 mg drie keer per dag. Hoewel ik nooit een citaat van Dr. Sweet heb kunnen vinden, publiceerde Duthie over deze combinatie.60 Een aantal patiënten die geen verlichting van de pijn hadden met “typische medicijnen” kregen verlichting met deze medicijncombinatie, hoewel de mogelijke bijwerkingen van een fenothiazine voortdurend in de gaten moeten worden gehouden. Andere antidepressiva en anticonvulsiva zijn ook uitgeprobeerd bij de behandeling van CPSP, maar geen ervan is een primaire of gouden standaardbehandeling geworden.61-66

Intraveneuze lidocaïne bleek nuttig te zijn bij patiënten met CPSP.67,68 Intraveneuze naloxon bleek niet te helpen bij CPSP,69 terwijl intrathecaal baclofen, een agonist van γ-aminoboterzuur (GABA-B) receptoren, wel verlichting gaf bij CPSP patiënten.70

Stimulatie van de primaire motorische cortex voor hardnekkige deafferentatiepijn, evenals centrale beroertepijn, is met succes toegepast. Het mechanisme van pijnverlichting door deze vorm van elektrische stimulatie van de post-centrale gyrus/M1 is onzeker.71,72 Motor cortex stimulatie wordt echter gezien als de behandeling van keuze bij post-stroke pijn, thalamische pijn, of anesthesia dolorosa van het gezicht.73 Eén groep onderzoekers keek naar de effectiviteit van chronische subdrempel stimulatie van de contralaterale pre-centrale gyrus bij patiënten met hardnekkige neuropathische pijn gedurende meer dan 15 jaar. Zij stelden vast dat patiënten met trigeminusneuralgie een groter positief effect hadden dan die met CPSP. Zij merkten op dat positieve effecten 10 jaar konden aanhouden bij langdurige follow-up.74

Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie van de primaire motorische cortex is ook met succes gebruikt, zolang de M1 wordt gestimuleerd.75 Een andere groep vond dat deze modaliteit goede maar voorbijgaande verlichting gaf.76

Transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS), zowel hoge als lage frequentie, werd getest op patiënten met CPSP (n=15). Vier patiënten verkregen pijnverlichting, 3 patiënten bleven TENS ipsilateraal gebruiken met goed effect na 23 tot 30 maanden, terwijl bij een derde van de patiënten TENS tijdelijk hun pijn deed toenemen.77

Een ongewenst effect van repetitieve diepe hersenstimulatie (DBS) is de verlaging van de aanvalsdrempel, bekend als kindling.78-82 Een medewerker van de auteur (persoonlijke communicatie) beschreef een patiënt bij wie de pijn slechts gedeeltelijk werd verminderd met de oorspronkelijke stimulusparameters van DBS. In een poging om de pijncontrole te verbeteren, gebruikte die persoon de externe controller om de hoeveelheid stimulatie te verhogen tot boven de hoeveelheid die door de behandelende neurochirurg werd gebruikt. Na verscheidene dagen van deze manoeuvre, kreeg de patiënt voor de allereerste keer een focale, secundair gegeneraliseerde aanval. Voor zover de auteur weet, vertegenwoordigt deze patiënt het eerste geval van zelf-geïnduceerde aanmaak van aanvallen bij een menselijke patiënt die DBS gebruikt voor pijnbestrijding.

Andere behandelingen omvatten sympathische blokkade, evenals chirurgische interventies waaronder cordotomie, dorsale wortel ingangszone laesies, thalamotomie, of corticale en subcorticale ablatie.83-89

Wanneer men op zoek gaat naar richtlijnen voor behandeling op basis van evidence-based medicine (EBM), werd een belangrijke in 2007 gepubliceerd door Dworkin et al.5 Tabel 2 schetst EBM-richtlijnen voor de farmacologische behandeling van neuropathische pijn.

Conclusie
Behandeling van deze zeer moeilijke gevallen houdt meer in dan alleen een medicijn: Een volledige biopsychosociale interventie is het nuttigst, en werd het best gevonden in het interdisciplinaire pijncentrum, dat nu uiterst moeilijk te vinden is. Maar terwijl de keuze van medicatie afhangt van kennis, ervaring en bekwaamheid, zijn het gebruik van psychologische diensten (zoals cognitieve gedragstherapie) en echte revalidatie wat de patiënt met CNP echt zal helpen.90-92

Bronnen bekijken