Sir,
Een 50-jarige gravida 4, para 4, postmenopauzale vrouw presenteerde zich met een knobbel in haar rechterborst van 6 maanden duur. Ze had een mobiele knobbel van 5,5 cm in haar rechterborst zonder axillaire lymfadenopathie. Alle routine-onderzoeken waren normaal. Biopsie toonde infiltrerend ductaal carcinoom en de patiënte onderging een gemodificeerde radicale mastectomie. De uiteindelijke diagnose op basis van het histopathologisch rapport was carcinoom rechterborst pT3N0M0. Haar oestrogeen en progesteron receptor (ER/PR) status was positief. Alle geresecteerde axillaire lymfeklieren waren vrij van tumorinfiltratie, en de patiënte kreeg adjuvante radiotherapie van de borstwand en het drainagegebied (45 Gy/20 fracties/4 weken) en 6 kuren CMF-regime. De patiënte werd begonnen met een adjuvante tamoxifentherapie, 20 mg tamoxifen per dag, die zij gedurende 5 jaar zonder onderbreking regelmatig kreeg. Op verzoek van de patiënte werd geen verdere hormonale behandeling gegeven na 5 jaar tamoxifen therapie. De patiënte onderging regelmatige follow-up tot 2008 en deze periode was gebeurtenisvrij. De dikte van het baarmoederslijmvlies werd regelmatig gemeten tijdens de follow-up en de maximale dikte was 7 mm.
De patiënte kwam niet voor follow-up gedurende 1 jaar en ze presenteerde zich met bloeding per vaginam in januari 2010. Er waren geen aanwijzingen voor een recidief van de borstkanker. Gynaecologisch onderzoek toonde bloed sijpelen uit de baarmoederhals en een volumineuze baarmoeder. Bekken echografie onthulde meerdere kleine anechoïsche gebieden van grootte 4,0 × 2,3 cm in de baarmoeder. Cervicaal borsteltje Papanicolaou (Pap) uitstrijkje cytologie onthulde adenocarcinoom. Vervolgens werd endometriumbiopsie genomen die de diagnose bevestigde als sereus papillair adenocarcinoom.
De patiënte onderging een radicale hysterectomie met bilaterale pelviene lymfadenectomie. Het panhysterectomiespecimen toonde matig gedifferentieerd endometrioïd adenocarcinoom dat meer dan de helft van de dikte van de baarmoederwand infiltreerde en zich uitstrekte tot de uterocervicale junctie. Eén van de 6 geresecteerde rechter iliacale lymfeklieren vertoonde metastatische tumorafzettingen. De patiënte werd behandeld met postoperatieve radicale externe bestralingstherapie 50 Gy/25 fracties/5 weken in het gehele bekken, gevolgd door vaginale manchet brachytherapie (VCB) 6 Gy per sessie per week gedurende drie sessies. Momenteel is de patiënte ziektevrij, 1 jaar na beëindiging van de behandeling.
De exacte etiologie van endometriumcarcinoom is onbekend; van tamoxifen is echter bekend dat het een verhoogde incidentie van adenocarcinoom van het endometrium veroorzaakt. Het meest gebruikte orale antikankermedicijn, tamoxifen, is een niet-steroïdaal geneesmiddel dat een therapeutisch anti-oestrogeen effect heeft op de borst en een oestrogeen effect op het endometrium van postmenopauzale vrouwen. Het is de standaard adjuvante therapie geworden bij oestrogeen- en progesteronreceptorpositieve premenopauzale patiënten met borstkanker, omdat het de totale recidiefkans en het risico van contralaterale primaire borstkanker met 40-50% vermindert. Meer recentelijk is tamoxifen goedgekeurd als chemopreventief middel bij vrouwen met een hoog risico op borstkanker. De belangrijkste groeibevorderaars van endometriumtumoren zijn oestrogenen, maar paradoxaal genoeg werkt tamoxifen als een oestrogeenantagonist in de borst en als een oestrogeenagonist in andere weefsels, waardoor de dikte van het vaginale epitheel toeneemt, het serumcholesterolgehalte daalt en de botdichtheid behouden blijft. Oestrogeenachtige effecten zijn gevonden op steroïdhormoonreceptoren in het baarmoederslijmvlies, en groeibevorderende effecten zijn gevonden op endometriumcarcinomacellen. Experimenten suggereren dat tamoxifen, net als oestradiol, endometriumkankercellen direct gevoelig maakt voor de effecten van insuline-achtige groeifactoren (IGF’s) die via de type I-receptor werken. Bovendien veroorzaakt het een afname van IGF-bindende proteïnen en een toename van tyrosine fosforylering, waardoor een moleculair mechanisme wordt verschaft dat de uterotrope effecten verklaart die worden gezien met tamoxifen therapie.
Vrouwen die tamoxifen gebruiken hebben dikkere endometriale voeringen dan vrouwen die het medicijn niet gebruiken. Deze observatie mag geen verrassing zijn, gezien het feit dat tamoxifen bekend staat als een gemengde agonist/antagonist van de effecten van oestrogeen.
Pap-uitstrijkjes kunnen helpen bij het opsporen van endometriumkanker wanneer er atypische kliercellen aanwezig zijn. Transvaginale sonografie/TVS kan de dikte van de endometriale voering beoordelen en is nuttig bij hoogrisicopatiënten. TVS die een endometriumdikte van minder dan 8 mm aantoont, is een sterke aanwijzing voor de afwezigheid van tamoxifen-geassocieerde endometriumkanker. Endometriale biopsie wordt aanbevolen bij patiënten met specifieke afwijkingen, zoals in dit geval abnormale bloedingen, aanwezigheid van endometriumcellen op Pap-uitstrijkje en atypische kliercellen van onbepaalde oorsprong en voor screening van hoog-risico syndromen.
Zesendertig procent van de endometriumkankers ontwikkelt zich binnen 3 jaar na tamoxifen-therapie. De resultaten hebben een 7,5-voudige verhoging van het risico van het ontwikkelen van endometriumkanker aangetoond in oestrogeen-receptor positieve groep behandeld met tamoxifen therapie. Volgens Barakat was het relatieve risico van het optreden van endometriumkanker in de gerandomiseerde, met tamoxifen behandelde groep 7,5:1000. De gemiddelde tijdspanne tussen het begin van de tamoxifen-therapie en het optreden van endometriumcarcinoom is 0,7-8,1 jaar. In het onderhavige geval trad het endometriumcarcinoom op na een periode van 14 jaar. Daarom moeten borstkankerpatiënten die tamoxifen gebruiken gedurende een langere periode worden gevolgd. De dikte van het baarmoederslijmvlies is de belangrijkste indicator om de voortgang van het carcinoom van het baarmoederslijmvlies te volgen, daarom is regelmatige TVS geïndiceerd tijdens de follow-up en als de dikte meer dan 8,0 mm bedraagt, moeten alle diagnostische maatregelen worden overwogen. Samenvattend kan worden gesteld dat het risico op endometriumkanker toeneemt na tamoxifen-therapie voor invasieve borstkanker; het netto voordeel van adjuvante tamoxifen-therapie weegt echter ruimschoots op tegen het risico op het ontwikkelen van endometriumkanker.