Abstract
Een subduraal hygroma is een ophoping van cerebrospinaal vocht in de subdurale ruimte die kan optreden als gevolg van trauma en chirurgie, of om iatrogene redenen, zoals een lumbaalpunctie. Lumbaalpunctie is een procedure die vaak wordt gebruikt voor intrathecale chemotherapie voor patiënten met B-cel acute lymfocytaire leukemie (B-ALL), hoewel subduraal hygroma een zeer zeldzame complicatie is. Wij presenteren een geval van een fataal, refractair subduraal hygroma bij een patiënt met B-ALL.
1. Inleiding
Subduraal hygroma is een weinig voorkomende complicatie na een lumbaalpunctie. Een subduraal hygroom is de ophoping van cerebrospinaal vocht (CSF) in de subdurale ruimte die om een aantal redenen kan ontstaan. Subdurale hygromen komen in alle leeftijdsgroepen voor. Subdurale hygroma treft de kritische leeftijdsgroepen van minder dan 5 jaar en meer dan 60 jaar, wanneer de durale ruimte groot genoeg is voor de vloeistof om zich op te hopen. De demografie varieert op basis van de onderliggende etiologie: het kan voorkomen door trauma en iatrogene oorzaken gerelateerd aan spontane intracraniële hypotensie of idiopathisch. De klinische presentatie van patiënten varieert van asymptomatisch tot symptomatisch met hoofdpijn, veranderingen in de mentale status, misselijkheid en braken, focale neurologische stoornissen en toevallen. De pathogenese van subdurale hygromen wordt niet volledig begrepen. De meest voorkomende verklaring is een scheur in de arachnoïdlaag die een kogelklepopening vormt waardoor CSF een eenrichtingsdoorgang heeft naar de subdurale ruimte. Er is voorgesteld dat subdurale hygromen prominente subdurale effusies zijn waarbij er een scheiding is van de durale grenscellaag met een ophoping van de vloeistof. Intrathecale chemotherapie (IT) wordt toegediend door middel van een lumbaalpunctie en wordt op grote schaal gebruikt bij hematologische en systemische maligniteiten, zowel voor profylactische als voor therapeutische doeleinden. Wij presenteren een geval van bilateraal subduraal hygroma als een zeldzame complicatie van intrathecale methotrexaat toediening.
2.
Een 69-jarige man met een medische voorgeschiedenis van recent gediagnosticeerde Philadelphia-positieve B-cel acute lymfoblastische leukemie (B-ALL), coronaire hartziekte, diabetes mellitus en hypertensie werd in het ziekenhuis opgenomen met ernstige misselijkheid en braken, gegeneraliseerde zwakte, en hoofdpijn die een dag duurde. De patiënt was drie dagen eerder uit het ziekenhuis ontslagen nadat hij een inductiebehandeling had ondergaan voor een nieuwe diagnose van B-ALL met dasatinib, vincristine, dexamethason, en profylactisch intrathecaal methotrexaat. De patiënt voltooide 4 cycli van dexamethason 40 mg per dag (gegeven als 10 mg intraveneus om de 6 uur) gedurende twee dagen per wekelijkse cyclus. De diagnose B-ALL werd een maand voor deze ziekenhuisopname gesteld toen de patiënt zich met ernstige pancytopenie had gepresenteerd. Een perifere bloed flowcytometrie, verzonden op het moment van de eerste presentatie, toonde positief voor CD10, CD79a, CD34, en terminal deoxynucleotidyl transferase (TdT) en was negatief voor myeloperoxidase (MPO), CD117, en CD33. Fluorescentie in situ hybridisatie van het beenmergbiopsiemonster toonde BCR-ABL translocatie en winst van RUNX1T1/8q, RUNX1/21q, MYC/8q, en chromosoom 5. Deze bevindingen waren consistent met een diagnose van B-ALL. Vanwege zijn leeftijd en comorbiditeiten, bestond zijn behandeling uit dasatinib 140 milligram (mg) oraal per dag, samen met twee cycli vincristine, vier cycli dexamethason 40 mg per dag, en drie cycli profylactisch intrathecaal methotrexaat. Extra cycli vincristine werden niet gegeven vanwege cytopenie. CSF cytologie monsters verkregen tijdens de toediening van intrathecaal methotrexaat waren negatief voor enige betrokkenheid van ALL. De patiënt verkreeg een volledige hematologische en moleculaire remissie na zijn eerste behandelingskuur. Hij zou zijn volgende kuur intrathecaal methotrexaat krijgen op de dag van opname, maar werd opgenomen in het ziekenhuis vanwege de bovengenoemde klachten. De afgelopen weken had hij geklaagd over algemene zwakte in zijn armen en benen en een instabiele gang die gepaard ging met evenwichtsproblemen. Hij meldde ook intermitterende hoofdpijn aan de linkerkant. Bij lichamelijk onderzoek was hij afebrile met 4/5 kracht in alle extremiteiten, maar met geen schedel zenuw tekorten. Laboratoriumonderzoek toonde aan dat het aantal witte bloedcellen 3.300 k/cmm was, het hemoglobinegehalte 7,3 g/dL en het aantal bloedplaatjes 92.000, evenals hypokaliëmie. Hij werd aanvankelijk ondersteunend behandeld met intraveneuze vloeistoffen en anti-emetica. Latere magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van de hersenen toonde de ontwikkeling van grote bilaterale extra-axiale vochtcollecties die subduraal gelokaliseerd leken, wat het meest suggereert voor subduraal hygromas. Er was ook een geassocieerd massa-effect met sulcale effacement en ongeveer 3 mm rechtswaartse midline verschuiving (figuur 1). De patiënt ontkende een recente val of trauma. Zijn meest recente lumbaalpunctie werd uitgevoerd zes dagen voor zijn huidige presentatie. De lumbaalpunctie werd uitgevoerd onder aseptische voorzorgsmaatregelen volgens de geoptimaliseerde techniek om CSF lekkage te voorkomen. Neurochirurgie voerde vervolgens een burr hole procedure uit met evacuatie van subdurale vloeistof met daaropvolgende CT-kop die verbetering toonde in de subdurale vloeistofcollecties (figuur 2). Postoperatief was de neurologische status van de patiënt wisselend. Een herhaling van de CT van de hersenen werd verkregen op de vierde postoperatieve dag als gevolg van nieuwe slurring van de spraak en toegenomen lethargie, maar was onveranderd in vergelijking met de recente MRI van de hersenen. Neurochirurgie plaatste een epidurale bloedpleister wegens verdenking van een lage druk cerebrospinaal vloeistof lek. Hij werd ook geïnstrueerd om zijn bed in de Trendelenburg positie te plaatsen zoals getolereerd. Herhaalde MRI van de hersenen toonde een toename van de bilaterale vochtverzameling (figuur 3). De mentatie en motoriek van de patiënt verbeterden, en de daaropvolgende CT van het hoofd toonde een lichte verbetering van de vochtverzameling. De patiënt werd naar huis ontslagen en kwam binnen een week naar de oncologische kliniek met een verslechtering van de veranderde mentale status, verwardheid, agitatie, zwakte in de onderste ledematen, en evenwichtsstoornissen. Herhaalde CT van het hoofd toonde terugkerende vergrote vochtcollecties (Figuur 4). Hij had burr gaten geplaatst door neurochirurgie bilateraal met subdurale evacuerende poortsystemen. De vochtverzamelingen zouden oplossen en terugkeren tijdens het ziekenhuisverloop. Herhalingsscans bleven aanhoudend massa-effect tonen, en zijn neurologische status bleef achteruit gaan. De familie van de patiënt besloot dat hij moest worden ontslagen met hospice, en hij overleed vervolgens een paar dagen later.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Discussie
Acute lymfoblastische leukemie is verantwoordelijk voor 20% van de leukemiegevallen bij volwassenen en heeft een beduidend slechtere prognose dan bij kinderen met een totale vijfjaarsoverleving van 30-40% . Bij volwassenen ouder dan 55-60 jaar daalt de overlevingskans tot 20% na drie jaar. Met standaard intensieve inductiechemotherapie zal echter ongeveer 85-90% van de volwassen patiënten een complete remissie bereiken. Patiënten met acute lymfoblastische leukemie (ALL) hebben een aanzienlijk risico op het ontwikkelen van leptomeningeale ziekte. Bij afwezigheid van profylaxe voor het centrale zenuwstelsel (CZS) kan maar liefst 50-75% van de patiënten ziekte van het CZS ontwikkelen; daarom is intrathecaal (IT) methotrexaat met of zonder cytarabine via een lumbaalpunctie of een Ommaya-reservoir een goed ingeburgerd onderdeel van inductietherapie .
Het mechanisme voor subdurale hygroma via lumbale punctie (LP) is niet goed vastgesteld, maar er wordt verondersteld dat er een lumbaal CSF lek is met een vermindering van CSF druk, resulterend in neerwaartse verplaatsing van de hersenen met CSF accumulatie in de binnenste durale lagen van de cerebrale convexiteiten . Bilaterale subdurale hygromen na profylactisch IT methotrexaat is een zeer zeldzame complicatie die slechts sporadisch in de literatuur is gerapporteerd. Een studie van patiënten met subdurale hygromen na hemopoëtische stamceltransplantatie concludeerde dat patiënten een verhoogd risico liepen op het ontwikkelen van subdurale verzamelingen indien zij een LP hadden, met of zonder IT-chemotherapie . Het risico van symptomatische subdurale hygroma na LP wordt geschat op slechts 1-2% . Aangezien er bij onze patiënt geen bewijs was voor een voorafgaande structurele of traumatische etiologie voor de verlaagde CSF druk, was de IT toediening van chemotherapie bij deze patiënt hoogstwaarschijnlijk het oorzakelijk mechanisme van hygroma vorming. In de DASISION studie werd myelosuppressie algemeen gerapporteerd met tyrosine kinase inhibitor (TKI) therapie. Van Dasatinib is bekend dat het ernstige en fatale bloedingen kan veroorzaken als gevolg van de disfunctie van de bloedplaatjes, en de incidentie van ernstige bloedingen is gemeld bij enkele patiënten, meestal geassocieerd met ernstige trombocytopenie.
Patel et al. melden een verhoogd risico op CNS-bloedingen in associatie met tyrosine kinase inhibitor (TKI) therapie als gevolg van het effect op de bloedplaatjesfunctie. Hoewel hygromen en bloedingen verschillende klinische entiteiten zijn, kunnen subtiele prohemorragische veranderingen de continue meningeale lekkage van CSF bevorderen.
Initiële behandeling van subdurale hygromen bestaat uit conservatieve maatregelen, waaronder bedrust in combinatie met vochtsuppletie, pijnstillende middelen en zelfs cafeïne. De epidurale bloedpleister (EBP) is geïndiceerd als de conservatieve behandeling ineffectief is, zoals bij onze patiënt . Andere beheersopties zijn een verhoging van de bloedplaatjestransfusieparameters boven 50.000-75.000 per μl, continue epidurale zoutinfusie, of epidurale injectie van dextran of fibrinelijm. Zelfs bij optimale behandeling kan de grootte van het subduraal hygroma echter toenemen. Subdurale hygromen kunnen membraangebonden worden en een massa-effect op de hersenhelften veroorzaken, waardoor chirurgische decompressie nodig is, zoals bij onze patiënt (figuur 1). Lumbaalpunctie voor intrathecale therapie bij deze patiënten met cerebraal massa-effect kan leiden tot fatale hersenherniatie.
In dit rapport beschrijven we een zeldzame maar potentieel fatale complicatie van IT-chemotherapie waar oncologen zich bewust van moeten zijn. Helaas bleek onze patiënt een volledige hematologische en moleculaire remissie te hebben, en zijn dood was iatrogeen, een complicatie van de behandeling. Opgemerkt moet worden dat IT-chemotherapie niet zonder risico is. Intrathecale chemotherapie moet worden uitgesteld als er neurologische symptomen optreden of als er verontrustende bevindingen zijn tijdens de lumbaalpunctie, zoals een lage openingsdruk of een traumatische tap die kan optreden doordat de spinale naald verder dan de ingeklapte subarachnoïdale ruimte wordt gebracht. Hoofdpijn na een lumbaalpunctie is een potentieel waarschuwingsteken dat door weinig patiënten is gemeld vóór de diagnose van hygroma, en als dit zich voordoet, moet de patiënt onmiddellijk worden geëvalueerd met de overweging van beeldvorming om hygroma of bloeding uit te sluiten.
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten bekend te maken hebben.