Według FDA, która podjęła inicjatywę mającą na celu zmniejszenie niepotrzebnego narażenia na promieniowanie medyczne, dawki skuteczne z diagnostycznej tomografii komputerowej są „niewiele mniejsze od najniższych dawek 5 do 20 mSv otrzymywanych przez niektórych Japończyków, którzy przeżyli zrzucenie bomb atomowych” nad Hiroszimą i Nagasaki w 1945 roku. Niektórzy z tych ocalałych „wykazali niewielką, ale zwiększoną związaną z promieniowaniem nadwyżkę względnego ryzyka śmiertelności z powodu raka.”
Narażenie na promieniowanie kumuluje się, a dzieci, które przechodzą od 5 mln do 9 mln tomografii komputerowych rocznie, są znacznie bardziej podatne na jego skutki.
Zaniepokojenie nadużywaniem i potencjalną szkodą spowodowało działania federalnych urzędników służby zdrowia, a także grup konsumenckich i lekarskich. Obejmują one kampanie Image Wisely i Image Gently, część krajowego wysiłku Choosing Wisely, który stara się edukować pacjentów i lekarzy na temat niepotrzebnych testów, takich jak tomografia komputerowa dla bólów głowy lub pleców.
System „wspierania decyzji”, który tworzy zestaw standardów dla lekarzy do naśladowania, pionierski w Massachusetts General Hospital w Bostonie, zmniejszył wskaźnik niewłaściwych badań obrazowych z 6 procent w 2006 r. do 1,5 procent w 2014 r., powiedział James Brink, radiolog-in-chief szpitala. Podobny program statewide w Minnesocie zmniejszył tempo wzrostu z 7 procent rocznie do około 1 procent rocznie. Nowe zasady Medicare będą wymagać od lekarzy uwzględnienia kryteriów odpowiedniości opracowanych przez American College of Radiology przy zamawianiu obrazowania. Począwszy od tego roku, Medicare zmniejszy o 5 procent zwrot kosztów za tomografię komputerową wykonywaną na maszynach, które nie spełniają nowoczesnych standardów, w tym zdolności do automatycznego dostosowywania dawek promieniowania.
Ale znaczące zmniejszenie liczby niepotrzebnych tomografii komputerowej może być bitwą pod górę.
Ostatnie badanie wykazało, że lekarze, którzy zamawiają dużo testów – praktyka znana jako medycyna defensywna – rzadziej są pozywani. Niektórzy radiolodzy mówią, że spędzają dni na czytaniu skanów, które wywołują kaskadę dalszych badań i procedur dla warunków, które prawie zawsze okazują się być łagodne. „Widzę dwa lub trzy na każdym skanie,” powiedziała Jill Wruble, radiolog w VA Medical Center w West Haven, Conn, która uczy w Yale School of Medicine. „Nigdy nie widzę normalnego pacjenta.”
Finansowe zachęty również napędzają dorywcze użycie skanów. „Radiologia stała się ogromnym zyskiem” centrum dla szpitali, Smith-Bindman powiedział. „Kwota, którą otrzymujemy jest bardzo wysoka” w ramach systemów fee-for-service.
Popyt pacjentów jest kluczowym czynnikiem. Wielu ludzi, nieświadomych ryzyka związanego z promieniowaniem, naciska na testy w błędnym przekonaniu, że oznaczają one najnowocześniejszą opiekę. Jeśli pacjent prosi o badania, a lekarz mówi „nie”, może to być dobry punkt wyjścia do rozmowy” – powiedział Orly Avitzur, dyrektor medyczny Consumer Reports. Ale zbyt często lekarze czują się przyciśnięci do czasu, więc po prostu zamawiają test. „Jako praktykujący neurolog mogę powiedzieć, że bardzo trudno jest powiedzieć: 'Nie, to nie jest potrzebne w tej chwili’. „
Aby ustalić, czy tomografia komputerowa jest konieczna, Avitzur powiedział, pacjenci powinni zapytać, dlaczego skanowanie jest wykonywane, jak wyniki mogą wpłynąć na leczenie i czy zamiast tego można użyć alternatywy, takiej jak USG lub MRI.
Wśród radiologów trwa debata na temat ryzyka zachorowania na raka związanego z diagnostyczną tomografią komputerową.
„Wszystko, co robimy w medycynie, wiąże się z kompromisami”, powiedział Smith-Bindman, który kieruje Laboratorium Badań Wyników Radiologii UCSF. „Ryzyko związane z promieniowaniem jest realne, a promieniowanie prowadzi do raka. Myślę, że dane są dość przekonujące i nie tak trudne do zrozumienia.”
Ale inni się z tym nie zgadzają. „Nie sądzę, aby ryzyko było tak jednoznaczne, jak twierdzi Smith-Bindman, powiedział Brink z Mass General, wiceprzewodniczący zarządu American College of Radiology. W niedawnym artykule, którego był współautorem, Brink scharakteryzował ryzyko raka związane ze skanami diagnostycznymi jako „nieudowodnione” i „nadmiernie podkreślane”, oparte częściowo na niepewności co do wpływu promieniowania.
Scott Berger, dyrektor neuroradiologii w Mount Kisco Medical Group w Nowym Jorku, zgadza się. „Ryzyko śmierci z powodu raka, który nie jest wykryty, jest tysiące razy większe niż” od promieniowania, powiedział. „Te testy ratują życie, są wspaniałe dla pacjentów.”
Ale Marta Hernanz-Schulman, dyrektor medyczny radiologii w Monroe Carell Jr. Children’s Hospital at Vanderbilt w Nashville, jest mniej gung-ho.
„Czy promieniowanie jest prawdziwym problemem?” zapytała. „Nie wiemy, ale musimy działać tak, jakby to było”. Badania przeprowadzone w Wielkiej Brytanii w 2012 roku i w Australii w 2013 roku znalazły wzrost przypadków białaczki i złośliwych guzów mózgu wśród dzieci i młodych dorosłych, którzy przeszli skanowanie CT. Jedną z obaw, powiedział Hernanz-Schulman, przeszły prezes Society for Pediatric Radiology, jest to, że wiele dzieci przechodzi tomografię komputerową w placówkach dla dorosłych i może otrzymywać nadmierne dawki, ponieważ skanery nie są dostosowane między pacjentami.
W Vanderbilt, dzieci przywiezione na ostry dyżur po wypadku samochodowym automatycznie otrzymywały tomografię komputerową jamy brzusznej. „Teraz najpierw dostajemy enzymy wątrobowe, żeby zobaczyć, czy mają wątrobę i czy potrzebujemy tomografii komputerowej” – powiedziała. W ciągu ostatniej dekady liczba tomografii komputerowej została zmniejszona o prawie połowę, she said.
Smith-Bindman powiedział, że nadmiernie wysokie dawki promieniowania jest problemem wymagającym pilnej uwagi. Badanie z 2009 r., którym kierowała, wykazało, że rzeczywiste dawki promieniowania pochodzące z tomografii komputerowej różniły się aż 13-krotnie w przypadku tego samego badania przeprowadzonego w tym samym szpitalu, a dawki te były znacznie wyższe niż te wymagane do postawienia diagnozy. Z wyjątkiem mammografii, nie istnieją żadne przepisy federalne regulujące dawki promieniowania.
Istnieje kilka powodów zróżnicowania, powiedział Smith-Bindman, w tym brak dostosowania dawki promieniowania w oparciu o rozmiar ciała i pragnienie osiągnięcia bardziej szczegółowych obrazów, które można osiągnąć poprzez zwiększenie dawki. Nie ma też krajowych standardów dla technologów wykonujących tomografię komputerową, która wymaga coraz bardziej zaawansowanego sprzętu. Niektóre stany nie wymagają nawet, by posiadali oni licencję, co pozwala praktycznie każdemu obsługiwać sprzęt. „Nie ma standaryzacji sposobu przeprowadzania tych badań” – powiedział Smith-Bindman. „Nie ma nadzoru i nikt nie jest za to odpowiedzialny.”
Ostatnio, powiedziała, rozmawiała z grupą 300 technologów radiologii i była „oszołomiona” ich pytaniami. Jeden zapytał ją: „Jak wybrać dawkę?”. Technolog powiedziała, że to ona opracowała protokół TK w jej placówce, czyli zadanie, które powinno być wykonywane przez radiologów. Inna powiedziała, że w jej szpitalu „nikt nie dba” o dawki promieniowania.
Ale Jean Hanvik uniknęła tomografii komputerowej jamy brzusznej po tym, jak zaostrzyło się jej zapalenie uchyłków, kilka miesięcy później miała inne doświadczenie z bolesnym nadgarstkiem. Zanim ortopeda chciał się z nią zobaczyć, zażądał od niej wykonania badania rezonansem magnetycznym, za które musiała zapłacić z własnej kieszeni. Okazało się, że ma zapalenie stawów. Hanvik zastanawia się, dlaczego kosztowne skanowanie było konieczne, zwłaszcza przed rozmową z lekarzem.
„Jestem sfrustrowana, że obrazowanie diagnostyczne stało się pierwszą linią obrony”, powiedziała. „Uczę się zadawać o wiele więcej pytań.”
Ten artykuł powstał dzięki współpracy The Post i Kaiser Health News, niezależnego redakcyjnie serwisu informacyjnego, który jest programem Kaiser Family Foundation.