Koncepcyjnie ortokeratologia istnieje już od ponad pół wieku. Jednak to udoskonalenia w zakresie materiałów, konstrukcji i wytwarzania soczewek w ciągu ostatniej dekady spowodowały znaczące zmiany w sposobie prowadzenia tego leczenia. Jeśli wziąć pod uwagę dane opublikowane w tym samym 10-letnim okresie, które wykazały opóźniający wpływ na postęp krótkowzroczności, staje się jasne, że ortokeratologia nigdy wcześniej nie miała większego potencjału, aby stać się znaczącym czynnikiem w dziedzinie korekcji wzroku – zwłaszcza u dzieci.1-3 W związku z tym nadszedł ekscytujący czas, aby móc zaoferować ortokeratologię naszym pacjentom.
Jednakże nadal pozostaje wiele do zbadania i nauczenia się na temat długoterminowego wpływu ortokeratologii na tkankę rogówki. Doniesienia o infekcjach oczu związanych z noszeniem soczewek mogą powodować u pacjentów obawy przed stosowaniem ortokeratologii, zwłaszcza gdy rodzice rozważają tę procedurę u swojego dziecka. Dlatego ważne jest, abyśmy zrobili co w naszej mocy, aby zmniejszyć te obawy, wiedząc, jakie czynniki ryzyka istnieją i jakie problemy mogą wystąpić.
Dlaczego Ortho-K?
Wszyscy możemy się zgodzić, że istnieją pewne niepodważalne zalety ortokeratologii – takie jak wygoda i bezpieczeństwo. Należy pamiętać, że w rozmowach z pacjentami należy wymienić zarówno zalety, jak i wady ortokeratologii.
Po pierwsze i najważniejsze, nie można nie docenić korzyści płynących z uwolnienia się od konieczności noszenia soczewek korekcyjnych, zwłaszcza w przypadku dzieci. Ile razy miałeś sfrustrowanych rodziców przychodzących po raz piąty w miesiącu, aby ich dziecko naprawiło lub dopasowało okulary? Jak często dzieci muszą wymieniać okulary, ponieważ są one zniszczone lub porysowane do tego stopnia, że nie nadają się do użytku? Ogólnie rzecz biorąc, dzieci są trudniejsze dla okularów niż dorośli – ze względu na ich aktywny tryb życia i względną niedbałość, jeśli chodzi o ich okulary. Należy pamiętać, że długoterminowy koszt ortokeratologii w porównaniu z okularami nie różni się znacząco, jeśli weźmiemy pod uwagę, że okulary są wymieniane co roku, jeśli nie częściej.
Po drugie, okulary są niewygodne w użyciu podczas uprawiania sportu lub innych aktywności fizycznych. Jest to jeden z powodów, dla których wielu rodziców w pierwszej kolejności rozważa soczewki kontaktowe. Wielu rodziców jest jednak rozdartych pomiędzy obawami, że ich dziecko nie jest jeszcze gotowe na soczewki kontaktowe, a alternatywą, jaką jest konieczność noszenia okularów podczas uprawiania sportu. Ortokeratologia jest doskonałym rozwiązaniem obu tych problemów. Dla dzieci uprawiających sport nie ma lepszego sposobu korekcji w każdym wieku niż ortokeratologia.
1. Mapy rogówki przed i po leczeniu, jak również mapa różnicy dla dziecka korygowanego soczewkami ortokeratologicznymi. Nie tylko centralna część rogówki ma zmniejszoną moc, ale również środkowa część peryferyjna ma zwiększoną moc.
Ortho-K vs. Miękkie soczewki kontaktowe
Można by dyskutować, że miękkie soczewki kontaktowe mogą być tak samo korzystne dla aktywnych dzieci jak ortokeratologia, ale argumenty te są niewystarczające. Na przykład, podczas gdy miękkie soczewki nie powinny być noszone podczas pływania, nie jest to problemem w przypadku ortokeratologii.
Ponieważ soczewki miękkie są noszone podczas aktywnych pór dnia, każdy problem z wysychaniem lub stabilnością soczewki będzie miał wpływ na widzenie i funkcjonowanie w okresach zapotrzebowania na wzrok. Nie jest tak w przypadku ortokeratologii. Soczewki miękkie są aplikowane w domu, ale dziecko spędza większość dnia poza domem i, najprawdopodobniej, z dala od systemu pielęgnacji, futerału i zapasowych okularów. Oznacza to, że wszelkie problemy pojawiające się podczas noszenia miękkich soczewek mogą nie zostać rozwiązane w optymalny sposób. Z drugiej strony, w przypadku ortokeratologii dzieci zarządzają użytkowaniem soczewek w domu, nigdy z dala od pomocy i produktów do pielęgnacji soczewek.
Porównując łączne koszty, różnica pieniężna jest niewielka, gdy porównuje się ortokeratologię z użytkowaniem soczewek miękkich. Chociaż początkowy koszt ortokeratologii jest wyższy, roczny koszt soczewek miękkich zwykle nadrabia zaległości w dłuższej perspektywie.
Kontrola krótkowzroczności
Jedną z niedoszłych zalet, która jest obecnie przedmiotem badań, jest możliwość kontroli krótkowzroczności za pomocą ortokeratologii. Jedna z teorii wyjaśniających, dlaczego krótkowzroczność postępuje, zakłada, że hiperoptyczne rozogniskowanie na siatkówce obwodowej w przypadku standardowych form korekcji wzroku prowadzi do dalszego postępu krótkowzroczności. W przypadku ortokeratologii tylko centralna część osi widzenia (od 4 mm do 5 mm) jest optymalnie korygowana, natomiast siatkówka obwodowa pozostaje w różnym stopniu krótkowzrocznej nieostrości, co można zaobserwować, patrząc na topografię rogówki przed i po leczeniu (ryc. 1). To rozogniskowanie krótkowzroczne prowadzi do mniejszego rozwoju krótkowzroczności w stopniu istotnym statystycznie.
Badania i opublikowane wyniki wskazują, że spowolnienie progresji krótkowzroczności jest realne dzięki ortokeratologii. W 2005 r. Pauline Cho, B.Optom., M.Ed., Ph.D., i współpracownicy opublikowali pierwszy zestaw wyników porównujących osiowe wydłużenie oka w grupie dzieci stosujących soczewki ortokeratologiczne z grupą kontrolną.1 Ich badania wykazały 46% mniejsze wydłużenie osiowe u pacjentów z soczewkami ortokeratologicznymi w porównaniu z pacjentami z grupy kontrolnej.1
W 2009 r. Jeffery Walline, O.D., Ph.D., przedstawił niemal identyczne wyniki w zupełnie innej populacji pacjentów.2 Po tych wynikach przeprowadzono dodatkowe badania w różnych częściach świata, w tym dwa badania z 2011 roku – jedno przeprowadzone przez Tetsuhiko Kakita, M.D., i współpracowników oraz jedno przez Jacinto Santodomingo, Ph.D., M.Sc., i współpracowników – które wykazały spowolnienie wydłużenia osiowego i wzrostu komory szklistej.3,4 Inne badania są w toku, w tym badanie Retardation of Myopia in Orthokeratology (ROMIO) Study, w którym uczestnicy są randomizowani do ortokeratologii lub okularów jednoogniskowych. Wczesne wyniki wskazują na dane porównywalne z pozostałymi czterema wcześniej wspomnianymi badaniami.5
Na pewno przybywa dowodów sugerujących, że ortokeratologia ma więcej zalet niż tylko oczywiste korzyści wynikające z wygody – może stać się coraz bardziej oczywiste, że opcja ta powinna być omawiana z rodzicami wszystkich dzieci wykazujących progresję krótkowzroczności. Na początku może być trudno wyrobić sobie nawyk omawiania tej opcji leczenia – ale wkrótce zaczną Państwo dostrzegać, że korzyści płynące z ortokeratologii stają się rzeczywistością dla Państwa pacjentów.
2. Stosowanie odpowiednich rozwiązań i nauczanie prawidłowej techniki ma kluczowe znaczenie dla
minimalizacji ryzyka powikłań u dzieci noszących soczewki ortokeratologiczne.
Minimalizacja ryzyka
Jeśli istnieje znaczące ryzyko dla zdrowia oczu związane z ortokeratologią, korzyści mogą zostać zanegowane. A zatem, jakie są te zagrożenia? Głównym krótkoterminowym zagrożeniem jest infekcja oka, prowadząca do utraty najlepiej skorygowanej ostrości wzroku. Ryzyko długoterminowe dotyczy zmian morfologicznych w tkance rogówki, które wpływają na jej funkcję.
Infekcja oka jest czynnikiem ryzyka przy każdym rodzaju noszenia soczewek kontaktowych. Nocne noszenie soczewek wiąże się z wyższym ryzykiem infekcji oka niż noszenie soczewek jednodniowych, ale noszenie soczewek gazoprzepuszczalnych (GP) zwykle wiąże się z niższym ryzykiem niż noszenie soczewek miękkich.6
Dodatkowo, jak porównuje się ryzyko zapalenia rogówki u użytkowników soczewek ortokeratologicznych z ryzykiem u użytkowników innych soczewek? Problemem, przed którym stoimy jest to, że liczba przypadków jest stosunkowo niewielka, aby dokonać dobrego oszacowania. Wiemy, że infekcyjne zapalenie rogówki rzeczywiście występuje, ponieważ w kilku artykułach opisano takie przypadki.7-10 Amerykańska Akademia of Ophthalmology po raz ostatni opublikowała swoje stanowisko w sprawie bezpieczeństwa stosowania ortokeratologii w nocy w 2008 roku, sugerując, że należy przeprowadzić lepiej kontrolowane badanie poziomu 1, aby w pełni ocenić ryzyko i potencjał kontroli krótkowzroczności.11
Co możemy zrobić w międzyczasie, aby zminimalizować ryzyko dla pacjentów, zwłaszcza dzieci? Oczywiście najważniejsze są dobre praktyki w zakresie pielęgnacji soczewek (ryc. 2). W celu zmniejszenia ryzyka zaleca się stosowanie wyłącznie zatwierdzonych płynów do pielęgnacji soczewek kontaktowych oraz wyeliminowanie używania wody z kranu do mycia soczewek; największa częstość występowania zakaźnego zapalenia rogówki występuje w regionach świata, w których stosowanie dobrych praktyk pielęgnacyjnych jest mniej prawdopodobne.7
Dodatkowo, należy dokładnie poinstruować rodziców i dzieci, czego należy oczekiwać od noszenia soczewek, a także poinformować o komforcie po założeniu soczewek, oznakach i objawach problemów oraz informacjach dotyczących kontaktu po godzinach. Te kroki są niezbędne, aby zminimalizować prawdopodobieństwo, że soczewki spowodują poważne problemy. Pisemne wskazówki i instrukcje, jak również świadoma zgoda, są wysoce zalecane dla wszystkich użytkowników soczewek ortokeratologicznych.
Na koniec, stosowanie wyłącznie materiałów o wysokim Dk/t i konstrukcji zatwierdzonych przez FDA nie tylko minimalizuje ryzyko dla pacjentów, ale także zwiększa skuteczność leczenia.12 Wymaganie najwyższego poziomu zgodności z przyjętymi praktykami i stosowanie materiałów najwyższej jakości zminimalizuje ryzyko krótkoterminowych powikłań u pacjentów.
Długoterminowe powikłania ortokeratologii obejmują trwałe i niepożądane zmiany kształtu lub funkcji rogówki. Niektóre z tych zmian mogą być bardzo znaczące, podczas gdy inne mogą nie mieć żadnego wpływu na funkcjonowanie oka. W jednym z badań udokumentowano resztkowe spłaszczenie rogówki w grupie 28 pacjentów; wpływ tej zmiany jest nadal nieokreślony.13 Z pewnością każda zmiana w tkance rogówki jest uciążliwa, ale łagodne spłaszczenie rogówki może, ale nie musi, stwarzać rzeczywiste problemy. We wspomnianym badaniu oceniano zmiany keratometryczne po dwóch tygodniach od zaprzestania noszenia soczewek w porównaniu z poziomem sprzed leczenia. Jest możliwe, że po dłuższym czasie bez soczewek, zmiany krzywizny rogówki mogą powrócić do poziomu wyjściowego. Możliwe jest również, że może dojść do trwałej przebudowy zrębu.13
Zmniejszenie czucia w rogówce zostało udokumentowane po trzech miesiącach nocnego noszenia soczewek ortokeratologicznych.14 Znaczenie tego faktu nie zostało jeszcze określone, ale warto o tym pamiętać u naszych pacjentów. Być może większe znaczenie mają wyniki badań Amelii Nieto-Bona, O.D., M.Sc. i współpracowników z 2011 roku, którzy przebadali tkankę rogówki 15 oczu za pomocą mikroskopu konfokalnego. Badacze odnotowali kilka zmian w tkance rogówki – niektóre z nich powróciły do poziomu wyjściowego po zaprzestaniu noszenia soczewek, a inne wykazały wzrost polimegatyzmu komórek śródbłonka i zmniejszenie grubości warstwy nabłonka.15 Również w tym przypadku znaczenie tych wyników nie jest znane, ale badania nadal koncentrują się na możliwych długoterminowych zmianach morfologicznych rogówki w wyniku stosowania ortokeratologii i ich wpływie na zdrowie oczu.
Wszyscy chcemy jak najlepiej dla naszych dzieci. Dobre widzenie i zdrowie oczu są ważnymi aspektami życia naszych dzieci. Możliwość zapewnienia korekcji wzroku, która jest wygodna, bezpieczna i skuteczna w spowalnianiu pogarszania się wzroku z upływem czasu, jest czymś, czego większość z nas chciałaby dla naszych dzieci wymagających korekcji wzroku. Wydaje się, że ortokeratologia jest w stanie zapewnić wszystkie te cechy. Dalsze badania będą kontynuowane w celu określenia rzeczywistego krótko- i długoterminowego bezpieczeństwa dla dzieci noszących soczewki ortokeratologiczne, jak również wpływu, jaki mają one na spowolnienie postępu krótkowzroczności.
Dr Jedlicka jest dyrektorem Cornea and Contact Lens Institute of Minnesota, praktyki referencyjnej poświęconej specjalistycznym dopasowaniom soczewek kontaktowych, badaniom nad soczewkami kontaktowymi oraz edukacji studentów i praktyków.
1. Cho P, Cheung, SW, Edwards M. The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopia control. Curr Eye Res. 2005 Jan;30(1):71-80.
2. Walline JJ, Jones LA, Sinnott LT. Corneal reshaping and myopia progression. Br J Ophthalmol. 2009 Sep;93(9):1181-5.
3. Kakita T, Hiraoka T, Oshika T. Influence of overnight orthokeratology on axial elongation in childhood myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Apr 6;52(5):2170-4.
4. Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B, Gutiérrez-Ortega R. Myopia control with orthokeratology contact lenses in Spain (MCOS): study design and general baseline characteristics. J Optom. 2009;2(4):215-22.
5. Berntsen D. Ortokeratologia i kontrola krótkowzroczności – co wiemy? CL Spectrum. 2012 Feb; 27:14-5.
6. Stapleton F, Keay L, Edwards K, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008 Oct;115(10):1655-62.
7. Watt KG, Swarbrick HA. Trends in microbial keratitis associated with orthokeratology. Eye Contact Lens. 2007 Nov;33(6 Pt 2):373-7.
8. Chee EW, Li L, Tan D. Orthokeratology-related infectious keratitis: a case series. Eye Contact Lens. 2007 Sep;33(5):261-3.
9. Kim EC, Kim MS. Bilateral Acanthamoeba keratitis after orthokeratology. Cornea. 2009 Apr;28(3):348-50.
10. Shehadeh-Masha’our R, Segev F, et al. Orthokeratology associated microbial keratitis. Eur J Ophthalmol. 2009 Jan-Feb;19(1):133-6.
11. Van Meter WS, Musch DC, Jacobs DS, et al. Safety of overnight orthokeratology for myopia: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2008 Dec;115(12):2301-13.
12. Lum E, Swarbrick HA. Lens Dk/t influences the clinical response in overnight orthokeratology. Optom Vis Sci. 2011 Apr;88(4):469-75.
13. Wu R, Stapleton F, Swarbrick HA. Residual corneal flattening after discontinuation of long-term orthokeratology lens wear in Asian children. Eye Contact Lens. 2009 Nov;35(6):333-7.
14. Hiraoka T, Kaji Y, Okamoto F, Oshika T. Corneal sensation after overnight orthokeratology. Cornea. 2009 Sep;28(8):891-5.
.