DISCUSSION
Spełnienie oczekiwań pacjentów poszukujących zabiegów kosmetycznych stało się trudnym celem, zwłaszcza gdy oczekiwania te opierają się na standardach estetycznych.7 W przypadku korekcji uśmiechu dziąsłowego zwykle zaleca się techniki chirurgiczne, które wydłużają koronę kliniczną, takie jak gingivektomia lub pozycjonowanie płata wierzchołkowego, z resekcją kości lub bez niej (3). Mimo, że jest to powszechny i bardzo nagłośniony stan chorobowy, dostępnych jest niewiele badań klinicznych na ten temat.
Nawet przy tak skąpej liczbie dowodów naukowych można wnioskować, że dostępne piśmiennictwo daje podstawy do wskazań do zabiegu gingivectomii, gdy istnieje jedynie potrzeba remodelingu tkanek dziąsłowych, z odsłonięciem anatomicznej korony zęba, która jest częściowo pokryta tkanką dziąsłową. W przypadkach, gdy poziom kości pokrywa się z poziomem połączenia cementowo-szkliwnego lub pokrywa je, konieczne staje się wykonanie osteotomii uzupełniającej w celu odtworzenia przestrzeni biologicznej, tak aby umożliwić adaptację struktur przyzębia, zarówno nabłonka łącznotkankowego, jak i przyczepu łącznotkankowego. W takich sytuacjach należy podkreślić znaczenie biotypu przyzębia dla określenia ilości osteotomii, jaką należy wykonać. Zaleca się odległość 2 mm pomiędzy połączeniem cementowo-szkliwnym a kością koronową u pacjentów z cienkim biotypem, a odległość 3 mm w przypadku grubego biotypu przyzębia25. Diagnostyka i pomiar poziomu kości w stosunku do połączenia cementowo-zębinowego muszą być wykonane przez sondowanie przezdziąsłowe u znieczulonych pacjentów i potwierdzone po przeprowadzeniu badania detalicznego i bezpośrednim dostępie do tkanki kostnej15.
Jeśli chodzi o metodologię włączonych badań, większość stanowiły opisy przypadków, serie przypadków lub przeglądy literatury, mimo że takie badania nie są zalecane przy poszukiwaniu dowodów naukowych. Nie przeprowadzono kontrolowanych klinicznie, randomizowanych badań wieloośrodkowych, w których oceniano kliniczne procedury wydłużania koron zębów w leczeniu uśmiechu dziąsłowego. Znaleziono jedno niedawno opublikowane, kontrolowane, randomizowane kliniczne badanie istotne z naukowego punktu widzenia12 , w którym porównano zastosowanie dwóch chirurgicznych technik periodontologicznych u tego samego pacjenta z chirurgicznego punktu widzenia. Pokazuje to, jak zaskakująco mało jest literatury dotyczącej chirurgii periodontologicznej w leczeniu gummy smile.
Z uwagi na trudności w znalezieniu badań klinicznych, które poruszałyby ten problem i skutecznie dowodziły skuteczności lub nieskuteczności określonej techniki, dane zebrano na podstawie opisów przypadków, serii przypadków i badań klinicznych. Za pomocą strategii wyszukiwania znaleziono różne narracyjne przeglądy literatury, ale zostały one wyłączone z tego opracowania, ponieważ są jeszcze mniej oparte na dowodach naukowych, a więc w mniejszym stopniu nadają się do odpowiedzi na nasze pierwotne pytanie. Jeśli chodzi o średni wiek pacjentów poddawanych zabiegom chirurgii periodontologicznej, w znalezionych badaniach przeważali młodzi dorośli. Może to być związane z potrzebami estetycznymi osób w tym wieku oraz faktem, że stan gummy smile ma tendencję do stopniowego zmniejszania się wraz z wiekiem w wyniku ruchomości górnej i dolnej wargi, co z kolei prowadzi do zmniejszenia ekspozycji górnych siekaczy u starszych pacjentów. (5
We wszystkich analizowanych badaniach przeważały kobiety, co wynika z faktu, że uśmiech dziąsłowy najczęściej występuje u płci żeńskiej5. Największa liczba leczonych chirurgicznie przypadków dotyczyła kobiet, być może ze względu na większe potrzeby estetyczne wśród kobiet, szczególnie w zakresie atrakcyjnego uśmiechu. (7
Główną techniką chirurgiczną wybieraną w celu wydłużenia korony klinicznej była gingivektomia, z resekcją kości lub bez niej. Te procedury chirurgiczne często wymagają czasu i użycia szwów oraz mogą powodować chorobowość pooperacyjną u pacjenta. (18 Osobista satysfakcja pacjenta po leczeniu powinna być zatem jednym z wymogów sukcesu tej techniki. W kontrolowanym randomizowanym badaniu klinicznym 12 zastosowano technikę gingivektomii z osteotomią, zarówno z otwartą klapką, jak i bez klapki, u tego samego pacjenta i uzyskano pozytywne wyniki w okresie oceny 12 miesięcy dla obu technik, pokazując, że procedury minimalnie inwazyjne mogą być również stosowane do chirurgicznego leczenia gummy smile.
Badania wciąż dodają, że wydłużenie korony klinicznej i późniejsza osteotomia/osteoplastyka są również częścią leczenia „gummy smile „19. Ribeiro i wsp. (2014) podkreślają, że w przypadkach zmienionej erupcji biernej konieczne jest zastosowanie techniki osteoplastycznej w celu uregulowania kości w przednim odcinku szczęki. Zabieg ten, oprócz poprawy estetyki, pozwala na lepszą adaptację wargi górnej. Inni autorzy 18 również zalecają zwiększenie korony klinicznej w sekstancie przednim górnym, poprzez osteotomię i osteoplastykę, w celu korekty zmienionej erupcji biernej. W chirurgii plastycznej przyzębia zaleca się również stosowanie techniki gingivectomii lub techniki flap repositioned apically w celu zmiany konformacji tkanek miękkich, które obrysowują zęby, jak również ich względnej proporcji 27. Gingivectomia musi być wykonana w obecności wprowadzonej błony śluzowej, na tyle zrogowaciałej, aby po usunięciu tkanki dziąsłowej pozostała jeszcze zrogowaciała błona śluzowa. W przypadku niewielkiej ilości zrogowaciałej błony śluzowej, około 2 do 3 mm, priorytetem powinno być zachowanie MC i dlatego wybiera się detal przesunięty apikalnie.
Okresy obserwacji w leczonych chirurgicznie przypadkach wynosiły 3, 6 i 12 miesięcy. Są to stosunkowo krótkie okresy obserwacji, co może osłabiać przewidywalność wyniku, który stanowi wskazówkę dla personelu medycznego i pacjentów w odniesieniu do nawrotu i/lub pojawienia się wszelkich problemów, które mogą wystąpić w miarę upływu czasu, takich jak recesja dziąseł. Nie znaleziono jednak badań, które obserwowałyby zmiany tkankowe i czynniki estetyczne po klinicznych operacjach wydłużania koron zębów. (12
Brak długiego okresu obserwacji może również wpływać na zmniejszenie wiarygodności uzyskanych wyników i wyciągniętych wniosków. Idealnym rozwiązaniem byłoby prowadzenie obserwacji przypadków przez znacznie dłuższy okres, aby potwierdzić sukces zastosowanych technik chirurgicznych. Innym ograniczeniem wniosków jest fakt, że większość znalezionych badań stanowiły doniesienia i serie przypadków o małej próbie, a wyniki opierały się na subiektywnej satysfakcji pacjenta, w których nie porównywano jakości zastosowanych technik chirurgicznych.
Uśmiech dziąsłowy ma duży wpływ na relacje, samoocenę i atrakcyjność pacjentów. Jego korekta poprawia zatem zarówno estetykę, jak i pewność siebie pacjenta. We wszystkich ocenianych badaniach odnotowano dużą satysfakcję z uśmiechu pacjenta po leczeniu, niezależnie od techniki i okresu obserwacji.
Występuje znaczny brak kontrolowanych i randomizowanych badań klinicznych dotyczących leczenia uśmiechu dziąsłowego za pomocą chirurgii periodontologicznej. Znalezienie takich badań było znacznie trudniejsze niż badań odnoszących się do niechirurgicznych metod leczenia, takich jak toksyna botulinowa, które pojawiały się częściej w przeszukiwanej bazie danych.
.