Czy kiedykolwiek zastanawiałeś się, jaka jest różnica między tymi wszystkimi butelkami z czerwonymi nakrętkami, których używasz w swoim biurze do rozszerzania pacjentów? Każda z nich ma inną nazwę i inne stężenie, ale o ile można powiedzieć, wszystkie one służą końcowemu celowi rozszerzania pacjentów.
Dilatacja wyjaśniona
Dilatacja jest ważnym aspektem kompleksowego badania oczu i służy zarówno celom diagnostycznym, jak i terapeutycznym.
Dilatacja pomaga w lepszej wizualizacji dna oka i zwiększonej szybkości wykrywania nieprawidłowości. Farmakologiczne rozszerzenie jest generalnie wymagane dla dokładnej oceny struktur ocznych. Dylatacja jest zwykle osiągana przez środek farmaceutyczny.1,2
W większości gabinetów okulistycznych istnieje obecnie kilka opcji, jeśli chodzi o rozszerzanie pacjentów, każda z czerwoną nakładką. Ważne jest, aby zrozumieć różnice między każdym środkiem rozszerzającym, jak również ryzyko i korzyści każdego z nich.
Technicy prawdopodobnie słyszeli słowa „mydriatic” lub „cycloplegic” używane w odniesieniu do dylatacji. Mydriatic jest środkiem, który wywołuje rozszerzenie źrenicy lub mydriasis, podczas gdy cykloplegia odnosi się do paraliżu mięśnia rzęskowego, hamując w ten sposób akomodację lub zdolność skupiania się.2-4Powiązane: Przypadek pojedynczej nieruchomej źrenicy
Jak działa rozszerzenie
Zanim zagłębimy się w najdrobniejsze szczegóły farmakologii kropli rozszerzających, dokonajmy krótkiego przeglądu anatomii oka i struktur biorących udział w procesie rozszerzania.
Rozszerzenie słupka jest kontrolowane przez układ autonomiczny, który składa się ze współczulnej i przywspółczulnej ścieżki.
Dwa przeciwstawne mięśnie w tęczówce- zwieracz i rozszerzacz- są pod kontrolą autonomicznego układu nerwowego. Droga współczulna prowadzi do mięśnia rozszerzacza tęczówki, podczas gdy droga przywspółczulna prowadzi do mięśnia zwieracza tęczówki.
Jest to ważne, ponieważ mechanizmy działania każdej kropli wpływają na jedną z dróg. Powiązane: Digital fundus cameras feature mydriatic, nonmydriatic functions Kropla po kropli Jest oferowany w dwóch stężeniach, 0,5% i 1,0%. Oba mają ten sam efekt mydriatyczny, ale stężenie 1,0% ma większy efekt cykloplegiczny. Działania niepożądane obejmują kłucie po wlaniu i przemijający wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) u pacjentów z jaskrą pierwotną z otwartym kątem przesączania (POAG). Nie ma bezpośrednich przeciwwskazań do stosowania tropicaminde, z wyjątkiem przypadków, w których pacjent może być uczulony na krople.2,4-7 Cyklopentolan jest lekiem z wyboru klinicznie dla rutynowej refrakcji cykloplegicznej, ponieważ zapewnia szybszą cykloplegię z mniejszą akomodacją resztkową. Jest on często stosowany u pacjentów pediatrycznych i niektórych pacjentów z zaburzeniami akomodacji, takimi jak nadmiar akomodacji lub skurcz akomodacji.2-4,6 Atropina jest najsilniejszym dostępnym lekiem mydriatycznym/cykloplegicznym. Jest skierowana do stosowania, gdy wymagana jest całkowita cykloplegia. Ze względu na jego moc i długi czas działania, to nie jest rutynowo stosowane do rozszerzenia. Atropina jest wskazana w przypadkach podejrzenia akomodacyjnej esotropii oraz w leczeniu amblyopii.3,4 Powiązane: Patching, atropina może odpowiadać umiarkowanej lub ciężkiej amblyopii Homatropina nie jest rutynowo stosowany do rozszerzenia. Ma słaby, ale długotrwały efekt cykloplegiczny i silny efekt mydriatyczny, co czyni ją odpowiednią do terapii zapalenia błony naczyniowej oka. Służy jako standard w leczeniu zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oka, ponieważ jest przydatna w minimalizowaniu bólu i zapobieganiu synechii tylnej. Korzyści te uzyskuje się przy minimalnym działaniu cykloplegicznym, w przeciwieństwie do atropiny.4,8 Skopolamina nie jest również rutynowo stosowana ani spotykana w większości gabinetów lekarskich. Jest ona zarezerwowana do stosowania u pacjentów, którzy mogą być uczuleni na inne środki. Działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego są bardziej powszechne, ponieważ łatwiej przekracza barierę krew-mózg. Szczególną uwagę i środki ostrożności należy zachować podczas leczenia małych dzieci, osób starszych i pacjentów z zespołem Downa.4 Powiązane: Know how to care for pediatric patients diagnosed with Down syndrome Inna kategoria kropli rozszerzających wpływa na układ współczulny poprzez stymulację mięśnia rozszerzacza tęczówki prowadzącą do mydriazy. Fenylefryna jest najczęściej stosowanym lekiem w tej kategorii. Jest ona dostępna w postaci 2,5% i 10% roztworu. Moc 10% powoduje wzrost szybkości, ale nie wielkości mydriazy i jest przydatna do przerwania synechii tylnej. Sama fenylefryna zapewnia rozszerzenie bez cykloplegii. Jest ona często stosowana w połączeniu z lekami antycholinergicznymi w celu uzyskania maksymalnego rozszerzenia źrenicy.9 Przy stosowaniu fenylefryny istnieje ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego, które częściej zgłaszano w przypadku mocy 10%, dlatego do rutynowego stosowania u niemowląt i osób w podeszłym wieku zaleca się roztwór 2,5%. Należy unikać stosowania fenylefryny u pacjentów z atropinizacją. Siła 10% powinna być stosowana ostrożnie u pacjentów z chorobami serca, niedociśnieniem ortostatycznym, nadciśnieniem, tętniakami, cukrzycą typu 1 i zaawansowaną miażdżycą tętnic. Fenylefryna jest przeciwwskazana u pacjentów przyjmujących inhibitory MAO, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, rezerpinę, guanetydynę lub metyldopę. Możliwe działania niepożądane dotyczące oczu to łagodne kłucie i pigmentowane plamki w ciele wodnistym. Możliwe ogólnoustrojowe działania niepożądane obejmują ostre nadciśnienie systemowe, arytmię komorową, tachykardię i krwotok podpajęczynówkowy.3,4 Paremyd (Akorn) jest kolejną powszechnie stosowaną kroplą rozszerzającą naczynia krwionośne. Paremyd jest kroplą kombinowaną, 1% roztwór hydroksyamfetaminy w połączeniu z 0,25% tropikamidem. W ten sposób lek działa zarówno na układ przywspółczulny (zwieracz), jak i współczulny (rozszerzacz) oka.3,4,7 Powiązane: Prawidłowa procedura badania źrenic Podawanie kropli rozszerzających Celem prawidłowego wkroplenia kropli do oka jest dostarczenie pełnej dawki leku do oka przy jednoczesnym zminimalizowaniu ekspozycji ogólnoustrojowej i maksymalizacji bezpieczeństwa i komfortu pacjenta. Przed wkropleniem kropli rozszerzających ważne jest wyedukowanie pacjenta na temat tego, co się dzieje i dlaczego. Należy poinformować pacjentów o celu rozszerzania, jak również o możliwych działaniach niepożądanych, które obejmują:3,10 Wiele gabinetów prosi pacjentów o podpisanie dokumentów świadomej zgody; jednak nawet w przypadku podpisania takich formularzy w karcie pacjenta powinna znaleźć się adnotacja, że pacjent został wyedukowany. Równie ważne jest odnotowanie w karcie pacjenta, czy odmówił on dylatacji. Sugeruję włączenie dodatkowej dokumentacji odnotowującej, że znaczenie dylatacji zostało podkreślone pacjentowi i zaplanowanie powrotu pacjenta na oddzielną wizytę w celu wykonania dylatacji, gdy jest to konieczne. Przed podaniem kropli rozszerzających upewnij się, że umyłeś/zdezynfekowałeś ręce – dotyczy to każdej procedury wymagającej bezpośredniego kontaktu z pacjentem, podczas której nie używasz rękawiczek.10 Dobrą praktyką jest również upewnienie się, że pacjent obserwuje, jak myjesz i/lub dezynfekujesz ręce. Niektóre praktyki zalecają stosowanie środków znieczulających do oczu przed rozszerzeniem. Chociaż nie jest to koniecznie wymagane, środki znieczulające oko, takie jak proparakaina, pomagają zmniejszyć dyskomfort pacjenta poprzez zmniejszenie pieczenia lub kłucia wytwarzanego przez wlewanie środka rozszerzającego. Środek znieczulający zmniejsza również mruganie i łzawienie oraz zmienia przepuszczalność nabłonka dla środka rozszerzającego, maksymalizując w ten sposób penetrację leku przez rogówkę.11,12 Podsumowanie O autorze 1. AOA Evidence-based optometry guideline development group. Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Comprehensive Adult Eye and Vision Examination. American Optometric Association. St. Louis, MO; 2015. Dostępne na stronie www.aoa.org. .
Tropikamid jest uważany klinicznie za lek z wyboru do rutynowego rozszerzenia, ponieważ ma najszybszy początek i najkrótszy czas działania – szybko doprowadza pacjentów do rozszerzenia, a jego efekty rozszerzenia szybko się zużywają.
Ale rzadko, toksyczność atropiny jest potencjalnym działaniem niepożądanym. Objawy toksyczności atropiny obejmują suchość w jamie ustnej, zwykle pierwszy znak; sucha zarumieniona skóra; szybkie tętno; dezorientacja; i gorączka z powodu wpływu na ośrodkowy układ nerwowy na podwzgórzu. Szczególną uwagę i środki ostrożności należy podjąć podczas leczenia małych dzieci, osób starszych i pacjentów z zespołem Downa.3,4
Równie ważne jak znajomość różnic pomiędzy kroplami rozszerzającymi w gabinecie jest to, jak je podawać.
– Niewyraźne widzenie, szczególnie w przypadku zadań wykonywanych blisko
– Fotofobię (wrażliwość na światło)
– Zmniejszoną zdolność do rozpoznawania zagrożeń o niskim kontraście
– Zwiększoną wrażliwość na olśnienie
– Możliwe upośledzenie aspektów prowadzenia pojazdów i sprawności widzenia
– Potencjalne zamknięcie kąta u pacjentów z wąskimi kątami komory przedniej
Powiązane: How I built a customer service-centered practice
Dilatacja jest integralną częścią kompleksowego badania okulistycznego. Wszyscy praktycy i technicy powinni być świadomi wszystkich dostępnych obecnie środków rozszerzających, ich zastosowań, jak również możliwego ryzyka i korzyści każdego z nich.
Czytaj więcej treści iTech tutaj
Roya Attar, OD, MBA, FAAO otrzymała tytuł Doctorate of Optometry w Rosenberg School of Optometry w 2013 roku. Wcześniej pełniła funkcję wykładowcy i dyrektora ds. relacji zawodowych podczas pracy w Kentucky College of Optometry. Ostatnio została pierwszym optometrystą, który został zatrudniony w University of Mississippi Medical Center, gdzie świadczy usługi kliniczne oprócz szkolenia i wykładów dla rezydentów okulistyki.
[email protected]
2. Ihekaire DE. The comparative efficacy of cyclopegic drugs-tropicamide and cyclopentolate on school children. Int J Sci Res Edu. 2012;5(3):223-246.
3. Benjamin WJ. Borish’s Clinical Refraction. 2nd edition. St. Louis, MO: Butterworth-Heinemann; 2006. Print.
4. Bartlett JD, Janus SD. Clinical Ocular Pharmacology. 5th edition. St. Louis, MO: Butterworth-Heinemann; 2008. Print.
5. Lam PTH, Chan CKM, Rao SK, Fan DSP, Lam DSC. Randomized clinical trial on the efficacy and side effects of tropicamide and phenylephrine in mydriasis for ophthalmoscopy. J Optom. 2010;3(1):37-43.
6. Yazdani N, Sadeghi R, Momeni-Moghaddam H, Zarifmahmoudi L, Ehsaei A. Comparison of cyclopentolate versus tropicamide cycloplegia: A systematic review and meta-analysis. J Optom. 2018;11(3):135-143.
7. Cooper J, Feldman JM, Jaanus SD, Appleman W, Appel S, Horn D. Pupillary dilation and funduscopy with 1.0% hydroxyamphetamine plus 0.25% tropicamide (Paremyd) versus tropicamide (0.5 or 1.0%) as a function of iris and skin pigmentation, and age. J Am Optom Assoc. 1996 Nov;67(11):669-75.
8. Belliveau MJ, Arthur BW. Dilating pupils. CMAJ. 2011 Sep 6;183(12):1400.
9. Anderson HA, Bertrand KC, Manny RE, Hu Y-S, Fern KD. Comparison of two drug combinations for dilating dark irides. Optom Vis Sci. 2010 Feb;87(2):120-4
10. Carlson NB, Kurtz D. Clinical Procedures for Ocular Examination. 4th edition. New York: McGraw-Hill Education; 2004. Print.
11. Haddad DE, Rosenfield M, Portello JK, Krumholz DM. Does prior instillation of a topical anaesthetic alter the pupillary mydriasis produced by tropicamide (0.5%)? Ophthalmic Physiol Opt. 2007 May;27(3):311-4.
12. Siderov J, Chuang SM, Ian K, Prassinos G, Tziortzi E, Wong JY. Effect of proparacaine on tropicamide-induced mydriasis. Optom Vis Sci. 1997 Dec;74(12):1039-43.