Rapporto del caso
Un uomo di 41 anni è stato inviato al dipartimento di gastroenterologia del nostro ospedale nel marzo 2012 da un ospedale locale a causa della diarrea sostenuta per un mese. Un mese prima del suo ricovero, il paziente aveva notato un cambiamento drammatico nelle sue abitudini di feci, passando feci acquose giallastre 7-10 volte al giorno, quasi 100-200 mL ogni volta, ma non c’erano tenesmo rettale, diarrea sanguinolenta, melena, ematemesi o febbre. Si lamentava di oliguria, lieve secchezza delle fauci, occasionalmente nausea senza vomito, anoressia e lieve dolore addominale inferiore intermittente che si irradiava alla parte bassa della schiena e si alleviava dopo i movimenti intestinali. Il volume giornaliero di urina era di soli 200-300 mL. Non ha riferito affaticamento, frequenza urinaria, urgenza della minzione, odinuria, disuria, ematuria, pneumaturia, uriao fecale, artralgia, dolore al petto o tosse. Cinque giorni prima del suo ricovero, ha iniziato a passare urine scure che ha descritto come “di colore tè nero”, ma ancora nessuna frequenza urinaria, urgenza di minzione e disuria sono stati notati. Negli ultimi sei mesi aveva perso più di 5 kg di peso. All’esame fisico, era afebrile, e aveva l’addome rigido, tenerezza addominale inferiore, uretere tenero alla palpazione, fianco tenero, soprattutto nella zona dei reni, punto lombocostale tenero, e suoni intestinali attivi. Altri esami fisici erano irrilevanti.
Le analisi di routine delle feci hanno mostrato eritrociti (++) e leucociti aumentati (++) per una volta, ma non hanno rivelato eritrociti o leucociti per due volte durante i primi tre giorni di ricovero. L’analisi delle urine era la seguente (range normale tra parentesi): pH 6.7 (5.4-8.4), peso specifico 1.020 (1.003-1.030), proteine+, sangue occulto+++, eritrociti urinari 2753.3 conteggi/μL (0-18 conteggi/μL), e leucociti urinari 33308.3 conteggi/μL (0-18 conteggi/μL). L’esame microscopico a contrasto di fase ha mostrato che tutti i globuli rossi delle urine (RBC) non erano malformati. Anche se il volume giornaliero delle urine era solo 250 mL, la chimica delle urine mostrava sodio 81,4 mmol/L, potassio 14,8 mmol/L, cloruro 130 mmol/L, e gap anionico delle urine (sodio + potassio – cloruro) -34,2 mmol/L. Gli esami del sangue di laboratorio hanno mostrato i seguenti indici: emoglobina 74 g/L (120-140 g/L), conta periferica dei globuli bianchi 9,85 × 109/L (5 × 109-10 × 109/L), neutrofili 78,7% (40%-60%), conta periferica dei globuli rossi 3,03 × 1012/L (4,0 × 1012-4,5 × 1012/L), conta piastrinica 685 × 109/L (100 × 109-300 × 109/L), conta periferica degli eosinofili 0.07 × 109/L (0,02 × 109-0,52 × 109/L) , sodio sierico 134,7 mmol/L (137-147 mmol/L), potassio sierico 2,64 mmol/L (3,5-5,3 mmol/L), cloruro sierico 119.2 mmol/L (99-110 mmol/L), HCO3- sierico 11.4 mmol/L (20.2-29.2 mmol/L), e gap anionico sierico (sodio + potassio – cloruro – HCO3-) 6.74 mmol/L (8-16mmol/L). L’analisi dei gas sanguigni arteriosi (in condizioni ambientali) ha rivelato pH 7.23 (7.35-7.45), PaCO2 22.5 mmHg (35-45 mmHg) e PaO2 98 mmHg (80-100 mmHg), albumina 33.9 g/L (36-51 g/L), immunoglobulina totale 34.3g/L (25-35g/L ), bilirubina totale 5.3 μmol/L (4-23,9 μmol/L), fosfatasi alcalina 57 U/L (35-125 U/L), c-glutamiltranspeptidasi 18U/L (7-50 U/L), aspartato aminotransferasi 8 U/L (14-40U/L), alanina aminotransferasi 11 U/L (5-35 U/L), creatinina 129,9 μmol/L (31.8-91.0 μmol/L), azoto urinario 7.88 g/L (2.4-8.2 g/L), acido urico 184 μmol/L (90-420 μmol/L), tempo di protrombina 13.6 s (11.0-14.5 s), proteina C reattiva 49.5mg/L (0-6.0 mg/L), velocità di eritrosedimentazione 140 mm/h (0-20 mm/h); e l’antigene carcinoembrionale (CEA) alfa-fetoproteina (AFP), l’antigene del cancro 125 (CA125) e l’antigene del cancro 19-9 (CA19-9) erano 1.1 μg/L (0-5 μg/L), 1,7 μg/L (0-8 μg/L), 17,2 U/mL (0-35U/mL) e 6,14 U/mL (0-35U/mL), rispettivamente. I marcatori dell’epatite B e C erano negativi. Gli anticorpi antinucleari (ANA), gli anticorpi antineutrofili (ANCA) e il fattore reumatoide (RF) non sono stati trovati nel sangue. Gli anticorpi relativi alla tubercolosi (TB) erano presenti nel sangue, e il test cutaneo PPD (TB-purified protein derivative) era fortemente positivo, mentre il livello sierico di adenosina deaminasi (ADA) era nella norma con 7 U/L (4-22 U/L). Il test T-SPOT.TB era positivo, indicando la presenza di un’infezione attiva da tubercolosi. Tutti questi risultati anormali sono diventati normali quando il paziente è stato seguito un anno dopo.
La tomografia computerizzata addominale (CT) e l’urografia CT (CTU) hanno rivelato una fistola vescico-rettale, un modello di infezione (con sospetta tubercolosi) sul rene destro e sull’uretere destro con insufficienza renale destra e calcoli ureto-cistici a sinistra con idronefrosi (Figura (Figura1).1). Con nostro rammarico, il paziente ha rifiutato una TAC addominale di follow-up e un esame CTU per motivi economici. La colonscopia è stata eseguita e ha rivelato un tratto fistoloso circoscritto derivante dalla parete rettale anteriore situato a 4 cm prossimalmente all’ano, con mucosa circostante rossa e gonfia, che è scomparsa totalmente dopo 12 mesi di trattamento (Figura (Figura2).2). Tuttavia, la biopsia della mucosa circostante ha rivelato solo un’infiammazione cronica.
Le immagini della tomografia computerizzata hanno indicato le lesioni infiammatorie del rene destro, gas d’aria nel calice renale destro e parete ispessita dell’uretere destro (A-C, G), il calcolo ureto-cistico sinistro (D, E) e la fistola vescico-rettale (F, H-J). A: La tomografia computerizzata (TC) semplice ha mostrato un ingrandimento del rene destro con lesioni arrotondate di bassa densità nel parenchima e gas d’aria nel calice renale e idronefrosi del rene sinistro; B: Nessun aumento delle lesioni nella fase arteriosa; C: Nessun aumento delle lesioni nella fase venosa; D: La TAC in bianco e nero ha mostrato aria gassosa nella vescica, parete ispessita della vescica contratta e calcoli ureto-cistici a sinistra; E: Nessun potenziamento delle lesioni in fase venosa; F: L’immagine assiale della TAC urografia (CTU) ha mostrato la fistola vescico-rettale; G: L’immagine di ricostruzione coronale 2D ha mostrato l’allargamento del rene destro con lesioni arrotondate di bassa densità nel parenchima e gas d’aria nel calice renale e parete dell’uretere ispessita; H: L’immagine di ricostruzione sagittale 2D della CTU ha mostrato la fistola vescico-rettale, il mezzo di contrasto nel retto e il gas d’aria nella vescica contratta; I: L’immagine di ricostruzione 3D coronale della CTU ha mostrato l’idronefrosi sinistra, la vescica contratta e la perdita di funzione del rene destro; J: L’immagine di ricostruzione 3D sagittale della CTU ha mostrato la fistola vescico-rettale, il mezzo di contrasto nel retto, l’idronefrosi sinistra, la vescica contratta e la perdita di funzione del rene destro.
Tratto fistoloso circoscritto derivante dalla parete rettale anteriore è stato confermato dalla colonscopia ed è guarito totalmente. A: La colonscopia ha rivelato un tratto fistoloso circoscritto derivante dalla parete rettale anteriore situato a 4 cm prossimalmente all’ano, con mucosa circostante rossa e gonfia; B: La fistola è scomparsa totalmente dopo 12 mesi di trattamento tubercolostatico.
Bicarbonato di sodio 2 g e citrato di potassio 1 g tre volte al giorno furono integrati per trattare l’acidosi metabolica, e i livelli sierici di potassio, cloruro e bicarbonato divennero tutti normali subito dopo 3 giorni di trattamento. Prima del ricovero e durante il periodo iniziale del ricovero, il paziente è stato iniziato con una levofloxacina endovenosa 0,5 g una volta al giorno per 10 d come terapia antibatterica sperimentale in un ospedale locale e nel nostro reparto. Farmaci antidiarroici (polvere di smectite 3 g tid) e antispastici (drotaverina cloridrato 40 mg tid) sono stati prescritti anche da noi, ma non c’era sollievo della diarrea. In base ai risultati del CTU e del T-SPOT.TB, l’antibiotico è stato interrotto e al paziente è stato dato isoniazide 0,3 g e rifampicina 0,45 g una volta al giorno, e pirazinamide 0,25 g tid. Fortunatamente, la diarrea è scomparsa totalmente 4 settimane dopo e non è stato necessario alcun intervento chirurgico. Le integrazioni di bicarbonato di sodio e citrato di potassio non erano più necessarie. Dopo 12 mo di terapia tubercolostatica, il paziente ha ricevuto una litotrissia ureteroscopica in un altro ospedale e da allora non ha riportato alcuna anomalia.