Rapporto di caso
Un falegname maschio di 45 anni, dominante della mano destra, è stato indirizzato al nostro centro con la diagnosi di un’infezione cronica e refrattaria del dito lungo destro (figure 1 e 2).2). Sei mesi prima della nostra valutazione aveva rimosso una “grande scheggia di legno” dal polpastrello. Si è auto-trattato la ferita con impacchi di perossido di idrogeno e pomata antibiotica topica (neomicina-polimixina-bacitracina). Nel corso del mese successivo, ha sperimentato un progressivo peggioramento dell’eritema, dell’edema e del dolore al dito. Ha cercato un trattamento medico presso una struttura di assistenza urgente dove gli è stata diagnosticata una cellulite localizzata e gli è stato prescritto un ciclo di 10 giorni di cefalexina per via orale.
Presentazione iniziale e 2 settimane di follow-up della mano colpita. La mano colpita alla presentazione iniziale alla nostra clinica è mostrata sulla sinistra. La mano colpita al follow-up di 2 settimane è mostrata a destra.
Macchia ematossilina ed eosina di un campione di biopsia tissutale (40×) che rivela iperplasia epidermica con lieve spongiosi, esocitosi linfocitaria ed eosinofila, degranulazione degli eosinofili alla giunzione dermoepidermica, e infiltrato linfocitario perivascolare da superficiale a profondo moderatamente denso con eosinofili sparsi.
Diverse settimane dopo, preoccupato per la mancanza di sollievo dei sintomi, il paziente si è presentato a un dipartimento di emergenza. Un’incisione al letto e un drenaggio del polpastrello volare sono stati eseguiti, e nessuna purulenza grossolana è stata espressa. Tuttavia, con il sospetto di infezione, è stato nuovamente dimesso con un corso aggiuntivo di amoxicillina-clavulanato orale. Nel corso dei prossimi 4 mesi, il paziente è stato valutato in 3 diverse occasioni per i suoi persistenti reclami dito, e ogni volta è stato posto su un breve corso di antibiotici orali per presunta infezione dito.
Presentazione alla nostra struttura 6 mesi dopo la sua lesione iniziale, dito del paziente aveva edema fusiforme distale al metacarpo falangeo. Non aveva praticamente alcuna capacità di flettere attivamente le articolazioni interfalangee a causa dell’edema e del dolore moderato. Approssimativamente, il dito aveva alcune vesciche vescicolari con franca desquamazione della pelle distalmente, dando al dito un aspetto rosso muscoloso. Non c’erano aree di fluttuazione o sospetto ascesso (Figura 1). Le radiografie della mano non hanno rivelato fratture non diagnosticate, lussazioni, aria sottocutanea o corpi estranei trattenuti. Inoltre, non c’erano segni di reazione ossea suggestivi di osteomielite. La nostra diagnosi di lavoro era un’infezione cronica da micobatteri atipici o funghi, herpetic whitlow con super infezione batterica, o dermatite da contatto.
Il nostro work-up del paziente ha rivelato marcatori infiammatori normali tra cui la conta dei globuli bianchi, la velocità di sedimentazione eritrocitaria, la proteina C reattiva, e un test rapido herpes simplex negativo. In sala operatoria, sono state ottenute le colture di routine del tessuto topico e un ulteriore campione di biopsia del tessuto per la coltura e la valutazione microscopica è stato inviato a dermatopatologia. La pelle desquamata è stata rimossa e nessun corpo estraneo trattenuto è stato trovato all’interno dei tessuti molli.
I risultati delle macchie di Gram intraoperatorie non hanno rivelato organismi e pochi globuli bianchi. Le colture finali di funghi, bacilli acido-resistenti, virus della varicella zoster, aerobi e anaerobi erano negative.
I risultati dermatopatologici erano coerenti con una dermatite allergica da contatto con colorazione ematossilica ed eosina che rivelava iperplasia epidermica con lieve spongiosi, esocitosi linfocitaria ed eosinofila, degranulazione degli eosinofili alla giunzione dermoepidermica e infiltrato linfocitario perivascolare da superficiale a profondo moderatamente denso con eosinofili sparsi (Figura 2). Ulteriori immunostains per il virus varicella zoster, il virus herpes simplex, funghi e batteri erano anche negativi.
Dati questi risultati, la somministrazione di uno steroide topico (clobetasolo propionato 0,05%) è stata iniziata oltre alla cessazione della pomata antibiotica. Con queste raccomandazioni di trattamento il paziente ha sperimentato un rapido miglioramento dei suoi sintomi. Al suo appuntamento di follow-up di 2 settimane il suo range-of-motion, l’edema, il dolore e l’eritema erano migliorati notevolmente (Figura 1). Al follow-up finale di 4 settimane dopo le nostre raccomandazioni di trattamento, la gamma di movimento e l’aspetto delle dita si erano completamente normalizzati.