Exame Físico
INSPECÇÃO E PALAÇÃO
O médico começa comparando o joelho doloroso com o assintomático e inspecionando o joelho lesionado quanto a eritema, inchaço, hematoma e descoloração. A musculatura deve ser simétrica bilateralmente. Em particular, o vasto medialis obliquus do quadríceps deve ser avaliado para determinar se parece normal ou se apresenta sinais de atrofia.
O joelho é então palpado e verificado quanto a dor, calor e derrame. Deve ser procurada sensibilidade pontual, particularmente na patela, tubérculo tibial, tendão patelar, tendão quadríceps, linha articular anterolateral e anteromedial, linha articular medial e linha articular lateral. A movimentação do joelho do paciente através de um arco curto de movimento ajuda a identificar as linhas articulares. O arco de movimento deve ser avaliado através da extensão e flexão do joelho na medida do possível (faixa de movimento normal: extensão, zero graus; flexão, 135 graus).5
AVALIAÇÃO PATELLOFEMORAL
Avaliação do derrame deve ser realizada com a supina do paciente e o joelho lesionado em extensão. A bolsa suprapatelar deve ser ordenhada para determinar se um derrame está presente.
Rastreamento femoral satélites é avaliado observando-se a patela para movimento suave enquanto o paciente contrai o músculo quadríceps. A presença de crepitação deve ser observada durante a palpação da patela.
O ângulo quadríceps (ângulo Q) é determinado traçando uma linha da espinha ilíaca superior anterior através do centro da patela e uma segunda linha do centro da patela através da tuberosidade tibial (Figura 2).6 Um ângulo Q maior que 15 graus é um fator predisponente para a subluxação patelar (ou seja, se o ângulo Q for aumentado, a contracção forçada do músculo quadríceps pode causar a subluxação lateral da patela).
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FIGURA 2.
Ângulo Quadríceps (ângulo Q).
Reimpresso de Juhn MS. Síndrome da dor patelofemoral: uma revisão e orientações para o tratamento. Am Fam Physician 1999;60:2014.
FIGURA 2.
Ângulo Q (ângulo Q).
Reimpresso de Juhn MS. Síndrome da dor patelofemoral: uma revisão e orientações para o tratamento. Am Fam Physician 1999;60:2014.
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É então realizado um teste de apreensão patelar. Com os dedos colocados no aspecto medial da patela, o médico tenta subluxar a patela lateralmente. Se esta manobra reproduz a dor do paciente ou uma sensação de doação, a subluxação patelar é a causa provável dos sintomas do paciente.7 Tanto a face superior quanto a inferior da patela devem ser palpadas, com a patela subluxada primeiro medialmente e depois lateralmente.
LIGAMENTOSCRUCIADOS
Ligamento Cruzado Anterior
Para o teste da gaveta anterior, o paciente assume uma posição supina com o joelho lesionado flexionado a 90 graus. O médico fixa o pé do paciente em leve rotação externa (sentado sobre o pé) e depois coloca os polegares no tubérculo tibial e os dedos na panturrilha posterior. Com os músculos do tendão do paciente relaxados, o médico puxa anteriormente e avalia o deslocamento anterior da tíbia (sinal de gaveta anterior).
O teste de Lachman é outro meio de avaliar a integridade do ligamento cruzado anterior (Figura 3).7 O teste é realizado com o paciente em posição supina e o joelho lesionado flexionado a 30 graus. O médico estabiliza o fêmur distal com uma mão, agarra a tíbia proximal na outra mão, e depois tenta subluxar a tíbia anteriormente. A falta de um ponto final claro indica um teste Lachman positivo.
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FIGURA 3.
Teste Lachman.
Reimpresso de Smith BW, Green GA. Lesões agudas no joelho: parte I. História e exame físico. Am Fam Physician 1995;51:618.
FIGURA 3.
Teste de Lachman.
Reimpresso de Smith P/B, Green GA. Lesões agudas no joelho: parte I. História e exame físico. Am Fam Physician 1995;51:618.
Ligamento Cruzado Superior
Para o teste da gaveta posterior, o paciente assume uma posição supina com os joelhos flexionados a 90 graus. Enquanto está de pé ao lado da mesa de exames, o médico procura pelo deslocamento posterior da tíbia (sinal de flacidez posterior).7,8 Em seguida, o médico fixa o pé do paciente em rotação neutra (sentado sobre o pé), posiciona os polegares no tubérculo tibial e coloca os dedos na panturrilha posterior. O médico então empurra posteriormente e avalia o deslocamento posterior da tíbia.
LIGAMENTOSCOLATERAIS
Ligamento colateral medial
O teste de esforço valgus é realizado com a perna do paciente levemente abduzida. O médico coloca uma mão na face lateral da articulação do joelho e a outra mão na face medial da tíbia distal. Em seguida, a tensão valgizante é aplicada no joelho tanto em zero graus (extensão total) quanto em 30 graus de flexão (Figura 4)7. Com o joelho a zero graus (isto é, com o joelho a zero graus), em extensão total), o ligamento cruzado posterior e a articulação dos côndilos femorais com o planalto tibial devem estabilizar o joelho; com o joelho a 30 graus de flexão, a aplicação de tensão valgus avalia a frouxidão ou integridade do ligamento colateral medial.
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FIGURA 4.
Varus e valgus stress test. As manobras devem ser realizadas com o joelho sem flexão e a 30 graus de flexão.
Reimpresso de Smith BW, Green GA. Lesões agudas no joelho: parte I. História e exame físico. Am Fam Physician 1995;51:617.
FIGURA 4.
Varus e valgus stress test. As manobras devem ser realizadas com o joelho sem flexão e a 30 graus de flexão.
Reimpresso de Smith BW, Green GA. Lesões agudas no joelho: parte I. História e exame físico. Am Fam Physician 1995;51:617.
Ligamento colateral
Para realizar o teste de varo, o médico coloca uma mão no aspecto medial do joelho do paciente e a outra mão no aspecto lateral da fíbula distal. Em seguida, a tensão em varo é aplicada ao joelho, primeiro em extensão total (ou seja, zero graus), depois com o joelho fletido a 30 graus (Figura 4).7 Um ponto final firme indica que o ligamento colateral está intacto, enquanto um ponto final mole ou ausente indica ruptura completa (laceração de terceiro grau) do ligamento.
MENISCI
Patientes com lesão dos meniscos geralmente demonstram ternura na linha articular. O teste de McMurray é realizado com o paciente deitado em decúbito dorsal9 (Figura 5). O teste tem sido descrito de várias maneiras na literatura, mas o autor sugere a seguinte técnica.
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FIGURA 5.
McMurray test to assess the medial meniscus. (Topo) O teste é realizado com a supina do paciente e o joelho flexionado a 90 graus. Para testar o menisco medial, o examinador agarra o calcanhar do paciente com uma mão para segurar a tíbia em rotação externa, com o polegar na linha articular lateral, os dedos na linha articular medial. (Meio) O examinador flexiona o joelho do paciente ao máximo para colidir o corno posterior do menisco contra o côndilo femoral medial. (Inferior) Uma tensão em varo é aplicada enquanto o examinador estende o joelho.
FIGURA 5.
McMurray test to assess the medial meniscus. (Topo) O teste é realizado com a supina do paciente e o joelho flexionado a 90 graus. Para testar o menisco medial, o examinador agarra o calcanhar do paciente com uma mão para segurar a tíbia em rotação externa, com o polegar na linha articular lateral, os dedos na linha articular medial. (Meio) O examinador flexiona o joelho do paciente ao máximo para colidir o corno posterior do menisco contra o côndilo femoral medial. (Inferior) Uma tensão em varo é aplicada enquanto o examinador estende o joelho.
O médico agarra o calcanhar do paciente com uma mão e o joelho com a outra mão. O polegar do médico está na linha articular lateral, e os dedos na linha articular medial. O médico então flexiona o joelho do paciente ao máximo. Para testar o menisco lateral, a tíbia é rodada internamente e o joelho é estendido da flexão máxima para cerca de 90 graus; a compressão adicional ao menisco lateral pode ser produzida pela aplicação de tensão valgus sobre a articulação do joelho enquanto o joelho está sendo estendido. Para testar o menisco medial, a tíbia é rodada externamente, e o joelho é estendido da flexão máxima para cerca de 90 graus; a compressão adicional ao menisco medial pode ser produzida colocando tensão em varo através da articulação do joelho enquanto o joelho está sendo estendido. Um teste positivo produz um baque ou um clique, ou causa dor em uma porção reproduzível do intervalo de movimento.
Porque a maioria dos pacientes com dor no joelho tem lesões nos tecidos moles, as radiografias de película plana geralmente não são indicadas. As regras de Ottawa para o joelho são um guia útil para encomendar radiografias do joelho10,11 (Tabela 1).11
Regras de Ottawa para a obtenção de radiografias em lesão aguda do joelho
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Se forem necessárias radiografias, três vistas são geralmente suficientes: vista anteroposterior, vista lateral e vista do Mercador (para a articulação patelofemoral).7,12 Pacientes adolescentes que relatam dor crônica no joelho e derrame recorrente no joelho necessitam de uma vista de entalhe ou túnel (vista póstero-anterior com o joelho flexionado a 40 a 50 graus). Esta visão é necessária para detectar radiolucências dos côndilos femorais (mais comumente o côndilo femoral medial), que indicam a presença de osteocondrite dissecante.13
Radiografias devem ser rigorosamente inspecionadas para sinais de fratura, particularmente envolvendo a patela, platô tibial, espinha tibial, fíbula proximal e côndilos femorais. Se houver suspeita de osteoartrose, devem ser obtidas radiografias de pé que suportem peso.