Nestes tempos de crescente aplicação da regulamentação, muitas organizações estão se esforçando para construir um programa de conformidade eficaz. O ponto de partida para qualquer organização é entender o que realmente significa conformidade e como ela é definida. As organizações podem desejar considerar as seguintes definições e antecedentes para obter uma melhor compreensão da conformidade dos cuidados de saúde:
A conformidade dos cuidados de saúde pode ser definida como o processo contínuo de cumprir ou exceder os padrões legais, éticos e profissionais aplicáveis a uma determinada organização ou prestador de cuidados de saúde. O Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) do Escritório do Inspetor Geral (OIG) tem ajudado a definir a conformidade dos cuidados de saúde através de seus documentos de orientação de conformidade. Esta orientação exige esforços para estabelecer uma cultura de conformidade dentro das organizações. Uma cultura de conformidade promove a prevenção, detecção e resolução de casos de conduta que não estejam em conformidade com as leis governamentais, com os requisitos do programa de saúde pública e privada, e com as políticas éticas e empresariais. O escopo da conformidade se estende a muitas áreas, incluindo cuidados ao paciente, faturamento, reembolso, contratação de cuidados gerenciados, padrões de pesquisa, OSHA, normas da Joint Commission e privacidade e segurança da HIPAA, para citar algumas. A conformidade dos cuidados de saúde significa cumprir todas as regras e requisitos aplicáveis a uma organização através de uma ampla gama de critérios, e que podem variar consideravelmente dependendo do tipo de organização e dos serviços que ela fornece. O maior desafio para as organizações de saúde e seus responsáveis pela conformidade é acompanhar todos os requisitos e regulamentações, que são extremamente numerosos.
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Programas de conformidade eficazes são definidos como aqueles que evitam ou minimizam as responsabilidades, incluindo penalidades legais ou regulamentares e possíveis litígios civis. O desafio para desenvolver um programa eficaz é complicado pela constante mudança do ambiente legal e regulatório. Novas leis e regulamentos entram em jogo diariamente a partir de todos os níveis de governo. Para evitar ter um programa de conformidade ineficaz, as organizações e prestadores de cuidados de saúde devem desenvolver processos, políticas e procedimentos eficazes para definir a conduta apropriada, treinar o pessoal da organização e, em seguida, monitorar a aderência aos processos, políticas e procedimentos. Para a maioria das organizações, o maior desafio é evidenciar a eficácia do programa de conformidade, especialmente usando métricas verificáveis, e identificar quaisquer lacunas no programa.
É quase impossível definir a extensão ou complexidade do mundo em constante mudança da conformidade dos cuidados de saúde. Novas leis e regulamentos entram em jogo diariamente a partir de todos os níveis de governo. Algumas delas têm implicações de grande alcance, como o Estatuto Anti-Cickback, as Leis Stark, a False Claims Act e as leis HIPAA e HITECH que foram concebidas para proteger a privacidade das informações dos pacientes. Conforme observado acima, os programas de conformidade devem promover não apenas a conformidade com essas regras, requisitos e padrões de conduta ética, mas também uma cultura que promova a prevenção, detecção e resolução de condutas que não estejam em conformidade com esses requisitos.
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