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Injeção guiada por fluoroscopia de anestésicos e corticosteróides nas articulações occipito-atlanto podem tratar com sucesso dores de cabeça occipitais e dores na coluna vertebral superior.

Paines resultantes das articulações da coluna vertebral superior podem ocorrer devido a alterações artríticas ou traumas, tais como lesões por chicotadas. As articulações da coluna vertebral superior também são consideradas como uma fonte potencial de dores de cabeça occipitais. Dreyfuss primeiro mostrou o padrão de dor occipito-atlanto em voluntários saudáveis.1 Desde então, houve relatos de casos de tratamento bem sucedido de dores de cabeça occipitais e dores no pescoço com uma injeção de anestésicos e corticosteróides guiada fluoroscopicamente nas articulações occipito-atlanto. Este tratamento, no entanto, não foi formalmente enunciado e comprovado com ensaios controlados aleatórios. Embora não existam ensaios randomizados controlados, existem relatos de casos de sucesso no controle da dor após a injeção bem sucedida de anestésico local ou corticosteroide na articulação occipito-atlanto.

Em um diagnóstico diferencial, também se explorariam fontes não-articulares de dor na coluna vertebral. Vários websites fornecem uma lista exaustiva de fontes extra-articulares (por exemplo, discovertebral, zigopophyseal) de dor na coluna vertebral. Uma velha mnemónica familiar da escola médica “VINDICATE” fornece uma malha para organizar estas várias causas em vasculares, inflamatórios, neoplásicos, degenerativos, infecciosos, distúrbios do tecido conjuntivo, distúrbios auto-imunes, traumas e endocrinopatias. Talvez uma abordagem mais útil seja categorizar a mesma informação que Macnab fez no capítulo três do Macnab’s Backache, 3ª Edição.2 As categorias amplas listadas incluem viscerogênica, neurogênica, vascular, espondilogênica e psicogênica (ver Apêndice A). Isto foi ainda mais delineado em Kiraldy-Willis’ Managing Low Back Pain, 3ª Edição e Harrisons’ Textbook of Internal Medicine.3,4

Este artigo irá focar os casos em que as articulações occipito-atlanto (C0-C1) foram diagnosticadas como fonte de dores de cabeça occipitais ou dores no pescoço.

Considerações Especiais

Injeções occipito-atlanto são procedimentos exigentes, tecnicamente intensivos e perigosos. Elas não devem ser tentadas por ninguém de qualquer especialidade sem extensa experiência prévia documentada em técnicas de injeção guiada fluoroscopicamente. A capacidade de lidar com um início rápido de risco de vida do sistema nervoso central, hemodinâmica e complicações respiratórias é obrigatória. O pessoal treinado para a tarefa deve monitorar constante e diretamente todos os pacientes durante o procedimento usando oximetria de pulso, ECG e monitoramento respiratório, conforme indicado e exigido. Todo o equipamento necessário para o tratamento de possíveis complicações deve estar na sala. O conhecimento do controle das vias aéreas e do equipamento para fornecê-lo deve estar imediatamente à mão para cada procedimento.

Procedimento

Occipito-atlanto (C0-C1) a injeção da articulação (articulação craniocervical) é realizada sob orientação fluoroscópica para colocar uma agulha na articulação occipito-atlanto com a finalidade de fornecer uma alíquota de medicação para a articulação, como anestesia local para fins diagnósticos e/ou corticosteróide para fins putativos terapêuticos. A primeira injeção intra-articular C0-C1 foi relatada em 19895, após a qual Dreyfus descreveu três casos em 1994.6 Padrões de referência de dor foram demonstrados por Dreyfuss7 e Fukui8 após a distensão da cápsula articular em voluntários normais geraram dor ipsilateral lateral superior no pescoço posterior com dor ocasional temporal e occipital. A prevalência, no entanto, é desconhecida, uma vez que não houve qualquer evidência recíproca dessas articulações como fonte de dor em pacientes com dores de cabeça. Exceto por modificações técnicas de Dreyfuss e Pauza9, não há mais literatura desde 1994. Duas discussões, nenhuma das quais foi substanciada por dados prospectivos randomizados e controlados, são a da neurotomia Pulsed RF de C1 por Racz et al e a da proloterapia intra-articular10,11.

Anatomia

A articulação occipito-atlanto é uma verdadeira articulação sinovial que é formada pela articulação da faceta articular superior das vértebras C1 e do occipito-atanto, posicionada anteriolateralmente ao canal raquidiano em oposição às verdadeiras articulações z-laterais que são posteriores-laterais à mesma. Mais simplesmente afirmado, é formado por côndilos occipitais pareados e facetas articulares superiores do atlas. O principal movimento desta articulação é a flexão para a frente e para trás. Bogduk tem mostrado que ela é infundida pelo ramo ventral C1.12,13 A articulação tem uma cápsula e se apoia na medula espinhal e no forame magno de cada lado e tem a forma de V ou feijão, inclinado caudalmente e medialmente. A artéria vertebral está frequentemente localizada sobre o terço medial da articulação e corre medialmente e diagonalmente para entrar no forame magno.14,15 As figuras 1 a 5 ilustram a anatomia da articulação C0-C1, incluindo a localização do alvo da agulha, arteriogramas de várias perspectivas e um angiograma de TC reformatado com as localizações relativas das alças laterais e mediais da artéria vertebral.

Seleção da paciente

Embora não existam estudos correlacionando a provocação do movimento específico, a suposição inata baseada na anatomia da articulação C0-C1 é a de um aceno doloroso associado a dor occipital unilateral dominante e possivelmente os padrões acima mencionados após C2/3, C1/2 e, finalmente, que a cefaléia C3/4 foi descartada apesar de 4-6 semanas de cuidados conservadores agressivos. A premissa é não só proporcionar alívio da dor de cabeça, mas também facilitar a reabilitação das restrições dos tecidos moles e/ou anormalidades do movimento segmentar das articulações.

Complicações Potenciais

Como todos os procedimentos de injeção, as injeções occipito-atlanto estão sujeitas a possíveis complicações genéricas: infecção, sangramento, alergia a injeções e punção de estruturas adjacentes. No contexto das injecções de occipito-atlanto, a injecção inadvertida da artéria vertebral, medula espinal e dura-máter envolvente são riscos significativos. Mais especificamente, a artéria vertebral pode ser puncionada se a colocação da agulha for demasiado medial, inferior ou lateral. O saco dural ou a medula espinal podem ser perfurados se a colocação da agulha for demasiado medial. Assim, a punção do saco dural e a penetração direta da medula espinhal com a agulha são complicações raras cuja incidência deve ser mínima se for praticada uma boa técnica. A proximidade da artéria vertebral da articulação atlantal occipital torna a sua penetração uma complicação potencial; contudo, é um evento que pode ser reconhecido prontamente ao injectar uma dose de meio de contraste antes de administrar quaisquer outros agentes. A incidência de captação inadvertida da artéria vertebral durante este procedimento é desconhecida. A angiografia digital de subtração tem mostrado aumentar a detecção de injeção arterial inadvertida16, mas não há literatura suficiente sobre seu uso nas injeções de C0-C1 e, portanto, não há atualmente consenso se ela deve ou não ser empregada para este procedimento. Ao conhecimento do autor, houve um caso relatado de síndrome de locked-in durante a realização da injeção de C0-C1.

Contraindicações

Absoluto

• Infecção sistêmica.
• O paciente não pode ou não quer consentir com o procedimento.
• Inabilidade de utilizar solução de contraste devido a reação anafilática conhecida.
• Evidência de uma infecção localizada não tratada no campo do procedimento.
• Diátese hemorrágica conhecida (primariamente hematológica ou secundariamente anticoagulante).
• Inabilidade de avaliar a resposta do paciente ao procedimento.
• Patientes incapazes de permanecerem imóveis durante o procedimento.

Relativa

• Allergy to injectates (nonsteroidal anti-inflamatories and anesthetics).
• Pregnancy.
• Derangements anatomical-congenital or surgical-wich comprometed the safe and successful conduct of the procedure.
• Supressão adrenal.
• Insuficiência cardíaca congestiva.
• Hiperglicemia.
• Doença coexistente produzindo comprometimento respiratório ou cardiovascular significativo.
• Imunossupressão.

Facilities Required

General. Devido aos riscos graves e potencialmente fatais associados às injeções occipito-atlanto, o procedimento deve ser realizado em uma sala equipada com oxigênio, sucção e equipamento de ressuscitação para controlar a patência das vias aéreas, pressão arterial e ritmo cardíaco. O acesso à maca e a capacidade de obter assistência imediata de pessoal especializado em ressuscitação de emergência são necessários.

Radiográfico. A fluoroscopia é essencial para a realização deste procedimento. A fluoroscopia móvel (arco em C) é preferível à fluoroscopia fixa, vertical. A orientação da tomografia computadorizada (TC) não é apropriada para este procedimento, pois não permite a detecção da injeção intra-arterial através da visualização em tempo real do fluxo de contraste. O procedimento requer uma sala equipada com uma mesa que não impeça a visualização fluoroscópica em múltiplos planos.

Materiais e Medicamentos de Emergência. O operador deve ter a capacidade de reconhecer e tratar adequadamente as complicações que possam surgir durante o procedimento. O compromisso de ventilação, oxigenação, perfusão e patência das vias aéreas deve ser tratado imediatamente. Os medicamentos para permitir protocolos avançados de suporte cardíaco de vida também devem estar prontamente disponíveis. É necessário o acesso imediato a um desfibrilador cardíaco. Instalações para oximetria de pulso, ECG, monitorização da pressão arterial e monitorização respiratória são recomendadas.

Outros Materiais

• Cânula intravenosa
• 25-agulha de bisel curto, de 2 a 3-1/2 polegadas de comprimento
• Dois 3.Seringas de 0 ml

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• Tubo de extensão de volume mínimo
• Soluções bacterianas de preparação da pele e uma bandeja de preparação estéril padrão

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• Luvas estéreis
• Cortinas estéreis

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Medicamentos ajustados

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• Solução intravenosa como 0.Cloreto de sódio a 9%, ou Ringers lactato; usado para manter a patência da cânula intravenosa.
• Sedativo de acção curta como o Midazolam, se for utilizado sedação.
• Antibióticos não são necessários.

Agentes para injecção

• Material de contraste não-iónico solúvel em água, adequado para uso intravascular e intratecal (Omnipaque ou Isovue)
• Anestésicos locais livres de conservantes (e.por exemplo, bupivacaína 0,125%)
• Corticosteróide (por exemplo, dexametasona 10 mg por ml, betametasona 6,0 mg por ml, acetato de triamcinolona 40 mg por ml)

Procedimentos preliminares

Dados de base. Dados de base documentando a gravidade da dor, sua localização, provocando movimentos e atividades da vida diária que são afetados pela dor devem ser registrados.

Consentimento Informado. O paciente deve entender porque o procedimento está sendo realizado e compreender todos os riscos e benefícios potenciais associados ao procedimento. O consentimento informado deve ser obtido. Os riscos incluem, mas não estão limitados a, infecção, reação alérgica, hematoma, nenhuma alteração na dor ou aumento da dor, punção dural com dor de cabeça espinhal ou aracnoidite, lesão medular, convulsão, derrame e morte.

O paciente deve ser avisado de que pode sentir dormência ou fraqueza no membro superior após o procedimento. Este é um efeito normal do anestésico local que é injectado e deve passar uma vez que o anestésico local tenha deixado de actuar.

Preparação e Premedicação da Paciente. O paciente deve saber porque está fazendo o procedimento, o que esperar dos procedimentos, e o que esperar da equipe médica.

O paciente deve receber ordens NPO padrão (nada pela boca) se medicamentos sedativos intravenosos forem administrados. Estes padrões NPO são específicos da instituição.

Se o paciente tem uma alergia conhecida ao meio de contraste, eles devem ser pré-tratados com bloqueadores H1 e H2 e corticosteróides antes do procedimento. Os padrões de pré-medicação são específicos da instituição.

A bata e a linha do cabelo do paciente devem permitir o preparo asséptico da pele, uso de monitores não invasivos, visualização radiológica, desempenho técnico do procedimento e qualquer cuidado necessário ao paciente. Portanto, pode ser necessário raspar ao mínimo a área a ser preparada.

Após a identificação do paciente e a obtenção de um consentimento informado por escrito válido, o paciente é levado para a área do procedimento. O acesso intravenoso é estabelecido. Os monitores são aplicados. A sedação consciente intravenosa pode ser empregada para reduzir a ansiedade do paciente e ajudar na tolerância do paciente ao procedimento, mas não é necessária. O oxigênio nasal suplementar é recomendado para pacientes sedados.

Técnica de Agulhas

Identificação do alvo. O paciente é colocado inclinado com a cabeça ligeiramente flexionada sobre um suporte de apoio de cabeça. O arco em C é então rodado 25-30 graus ipsilateral e caudalmente para que a borda occipital não cubra a articulação propriamente dita, que parecerá medial ao processo mastoideo. O alvo real está acima da lucidez articular visualizada, localizada abaixo da linha articular posterior mais cefálica. A agulha é direcionada para baixo do feixe até o espaço articular abaixo da borda occipital. Ela avança para um local logo acima da lucidez articular visualizada até que seja feito o contato ósseo. Neste ponto, o braço c é rodado 25 graus para o lado contralateral a fim de ver a lucidez da articulação alvo posterior, bem como para ver a trajetória superior e inferior da agulha em relação à articulação. Ao mover-se entre estas duas vistas, a agulha avança para a articulação, que numa verdadeira vista lateral deve coincidir com a junção posterior do occipital e do atlas. Esta vista final assegura que a direcção da agulha não se desloca inadvertidamente anterior e lateralmente em direcção ao laço da artéria vertebral ascendente. As figuras 6 a 12 ilustram as várias vistas da trajetória da agulha – assim como as vistas ipsilateral oblíqua, contralateral oblíqua e lateral da coluna cervical superior.

Para a injeção de agentes, recomenda-se um curto comprimento de tubo de baixo volume. Isso permite a troca de seringas sem o risco de mover a agulha e evita o avanço inadvertido da agulha durante a injeção. Devido ao pequeno tamanho da agulha do procedimento, o sangue ou liquor pode não ser recuperado na aspiração, mesmo que a agulha esteja num vaso ou no espaço subaracnoideo.

Na fluoroscopia directa e em tempo real, é injectado um pequeno volume de material de contraste não iónico (1,0 ml ou menos). A solução deve se dispersar na articulação.

É essencial observar a injecção de material de contraste e procurar a injecção intra-arterial inadvertida. Se a agulha tiver sido mal colocada, ou se a artéria vertebral tiver um curso aberrante, a injeção pode ser na artéria vertebral.

Na visão de 25-30 graus, a injeção intra-arterial é manifestada por uma limpeza muito rápida do material de contraste injetado nos laços de distribuição da artéria vertebral acima mencionados. Neste caso, a agulha deve ser retirada e não devem ser tentadas mais injeções. O procedimento deve ser remarcado até após um período suficientemente longo para que a punção tenha cicatrizado. Esta precaução previne contra qualquer material que seja subsequentemente injectado de penetrar inadvertidamente na punção e obter acesso ao vaso.

Apenas um pequeno volume de material de contraste é necessário para opacificar a articulação occipito-atlanto. Uma vez identificada a injeção de material de contraste para estar em uma posição aceitável da agulha com a dispersão apropriada da solução, são obtidos filmes de pontos nos três planos descritos acima (as vistas ipsilateral oblíqua, contralateral oblíqua e lateral verdadeira). As soluções terapêuticas (anestésico local e corticosteroides) podem então ser entregues lentamente. O espaço articular é bastante pequeno. Portanto, pequenos volumes de solução são suficientes para atingir a cobertura do alvo, até 1 cc.

Pós-Procedimento. Após a conclusão da injecção, a agulha é retirada e o paciente é transferido para uma área de espera para observação. O tempo de recuperação e observação deve ser apropriado para qualquer sedação intravenosa consciente empregada, assim como para facilitar a avaliação de qualquer comprometimento da função intelectual, tolerância à ingestão oral, avaliação dos resultados imediatos do bloqueio neural e resposta à dor do procedimento.

Instruções pós-procedimento, incluindo a quem chamar ou para onde ir para qualquer cuidado pós-procedimento urgente/emergente, e instruções de acompanhamento de rotina são fornecidas ao paciente antes da alta da instituição. O paciente deve ter alta aos cuidados de um adulto responsável. Os pacientes não devem ser autorizados a dirigir para casa seguindo este procedimento.

No momento da alta, cada paciente deve ser entrevistado com relação a mudanças nos sintomas que ocorrem após o procedimento. Uma classificação da dor usando uma escala visual analógica e um desenho da dor pós-procedimento deve ser obtido para comparação com os dados de base obtidos antes do procedimento.

Diários de dor, tanto a curto prazo (classificação da dor horária para as primeiras seis horas pós-injeção), quanto a classificação da dor diária durante os primeiros dez dias são úteis na avaliação da resposta. A avaliação da resposta pós-procedimento é melhor realizada por um médico que não seja o injetor. É preferível que o mesmo médico avalie o paciente quanto à classificação da dor e ao diagrama de dor antes e depois do procedimento. A reavaliação, em aproximadamente duas semanas, é apropriada para determinar a resposta precoce a esta intervenção.

Alívio completo da dor local e da dor referida durante o movimento típico do paciente que provoca dor no período imediato pós-procedimento é uma resposta favorável. Isto implica que o anestésico tenha sido entregue com precisão e sucesso no local responsável pela dor. No entanto, isto não anuncia necessariamente um bom resultado terapêutico. Isso é determinado apenas pela avaliação de longo prazo do resultado.

Aplicação

Alívio completo dos sintomas na primeira avaliação de acompanhamento é um resultado favorável. Nesse caso, nenhuma outra intervenção é justificada.

A melhora significativa dos sintomas por um curto período de tempo seguido de recorrência gradual dos sintomas durante várias semanas é uma resposta favorável mas incompleta e convida à repetição do procedimento. Nesse caso, a injeção não deve ser repetida em menos de duas semanas.

Injeções de repetição devem ser baseadas na resposta. A menos que haja melhora definitiva em termos de diminuição da gravidade dos sintomas, redução da frequência e duração dos episódios recorrentes e melhora da função, não devem ser realizadas injeções adicionais. Nenhum protocolo fixo, como uma série de três injeções realizadas em intervalos de duas semanas deve ser empregado.

Alívio da dor no período imediato pós-procedimento, durando apenas a duração da anestesia local, tem algum valor diagnóstico. Implica que a injeção tenha dado anestésico a uma fonte de dor. A falta de resposta prolongada, no entanto, indica que as injecções repetidas não são indicadas. Qualquer que seja a causa e o mecanismo da dor, a falta de resposta indica que a patologia não responde aos esteróides e as injecções adicionais não são susceptíveis de trazer qualquer benefício.

Falha completa da injecção para proporcionar qualquer alívio dos sintomas implica que a fonte ou o mecanismo da dor não foi abordado por esta injecção em particular. Neste caso, outra fonte de dor deve ser considerada. Se necessário, estudos diagnósticos apropriados podem ser realizados.

Parâmetros da prática

deve ter conhecimento sobre a anatomia e patologia espinhal relevantes, experiência no uso da fluoroscopia para visualização, e habilidade no desempenho da colocação precisa da agulha. Os médicos devem ser capazes de:

• Identificar anatomia cervical relevante pela palpação e inspeção.
• Identificar estruturas relevantes na radiografia.
• Posicionar o arco C nas vistas acima descritas e identificar anatomia relevante.
• Mantenha visualização e identificação da anatomia relevante ao longo do procedimento.
• Bter acesso à articulação occipito-atlanto com um máximo de duas punções cutâneas.
• Bter acesso à articulação occipito-atlanto com um máximo de dez ajustes da agulha.
• Executar a colocação final da agulha com manipulação fina da agulha dentro do tempo de fluoroscopia permitido.
• Reconhecer e compreender o significado da propagação do meio de contraste na articulação occipito-atlanto.
• Reconhecer e interpretar corretamente as injeções intravasculares.
• O tempo total de fluoroscopia deve ser limitado a dois minutos.

O posicionamento da agulha occipito-atlanto deve proceder com uma necessidade mínima de ajustar a trajetória da agulha. Deve haver um desconforto mínimo para o paciente. O procedimento é realizado lentamente mas não leva muito tempo devido à distância limitada que a agulha deve atravessar. A posição satisfatória da agulha deve ser alcançada em menos de dois minutos, empregando não mais do que um minuto de exposição fluoroscópica. Praticantes incapazes de gastar o tempo necessário para uma instalação precisa do fluoroscópio para uma visualização ideal ou que são incapazes de realizar a colocação da agulha não devem realizar esta intervenção. O potencial de complicações catastróficas no caso de um desastre técnico durante a realização da injeção occipito-atlanto requer que o praticante seja hábil e experiente na realização de procedimentos de injeção precisos. A experiência e habilidade devem ser necessariamente adquiridas pela realização de procedimentos com menor potencial para complicações catastróficas como injeções transforaminais na coluna lombar, injeções na face lombar ou cervical e bloqueios de ramos mediais.

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