RELATÓRIO DO CASO
Um carpinteiro dominante da mão direita de 45 anos de idade foi encaminhado ao nosso centro da mão com o diagnóstico de infecção crônica e refratária do dedo longo direito (Figuras 1 e 2).2). Seis meses antes da nossa avaliação ele tinha retirado uma “grande lasca de madeira” da ponta do seu dedo. Ele autotratou sua ferida com água oxigenada e pomada antibiótica tópica (neomicina-polimixina-bacitracina). Durante o mês seguinte, ele sofreu um agravamento progressivo do eritema, edema e dor no seu dígito. Ele procurou tratamento médico em um centro de atendimento de urgência onde foi diagnosticado com celulite localizada e foi prescrito um curso oral de 10 dias de cefalexina.
Apresentação inicial e acompanhamento de 2 semanas da mão afetada. A mão afetada na apresentação inicial em nossa clínica é mostrada à esquerda. A mão afetada no seguimento de 2 semanas é mostrada à direita.
Hematoxilina e eosina de amostra de biópsia tecidual (40×) revelando hiperplasia epidérmica com espongiose leve, exocitose linfocítica e eosinofílica, desgranulação dos eosinófilos na junção dermoepidérmica e infiltrado linfocítico superficial a profundo perivascular moderadamente denso com eosinófilos dispersos.
Semanas depois, preocupada com a falta de alívio dos sintomas, a paciente se apresentou a um serviço de emergência. Foi realizada uma incisão à beira do leito e drenagem da ponta volar do dedo, não se expressando purulência grosseira. Entretanto, com suspeita de infecção, ele recebeu novamente alta com um curso adicional de amoxicilina-clavulanato oral. Durante os 4 meses seguintes, o paciente foi avaliado em 3 ocasiões separadas para suas queixas persistentes no dedo, e cada vez foi colocado em um curso curto de antibiótico oral para suposta infecção no dedo.
>Apresentação do componente em nossa instalação 6 meses após sua lesão inicial, o dedo do paciente apresentou edema fusiforme distal à articulação metacarpiana falangeal. Ele não tinha praticamente nenhuma capacidade de flexão ativa nas articulações interfalangianas secundária a edema e dor moderada. Proximamente, o dedo apresentava bolhas vesiculares com descamação cutânea franca para distal, dando ao dedo uma aparência de vermelho carnudo. Não havia áreas de flutuação ou suspeita de abscesso (Figura 1). As radiografias da mão não revelaram fraturas não diagnosticadas, deslocamentos, ar subcutâneo ou retenção de corpos estranhos. Além disso, não havia sinais de reação óssea sugestiva de osteomielite. Nosso diagnóstico de trabalho foi uma infecção crônica por micobactérias atípicas ou fungos, herpético branco com super infecção bacteriana, ou dermatite de contato.
Nosso trabalho de paciente revelou marcadores inflamatórios normais, incluindo contagem de leucócitos, taxa de sedimentação de eritrócitos, proteína C reativa, e um teste negativo de herpes simples rápido. Na sala cirúrgica, foram obtidas culturas de tecidos tópicos de rotina e foi enviada para dermatopatologia uma amostra adicional de biópsia tecidual para cultura e avaliação microscópica. A pele descamada foi removida e nenhum corpo estranho retido foi encontrado dentro dos tecidos moles.
Os resultados das colorações intra-operatórias de Gram não revelaram organismos e poucos glóbulos brancos. O fungo final, bacilos ácidos, vírus varicella zoster, culturas aeróbias e anaeróbias foram negativos.
Os achados dermatopatológicos foram consistentes com uma dermatite de contato alérgica com hematoxilina e coloração de eosina revelando hiperplasia epidérmica com espongiose leve, exocitose linfocítica e eosinofílica, degranulação de eosinófilos na junção dermoepidérmica, e infiltrado linfocítico superficial a profundo moderadamente denso com eosinófilos dispersos (Figura 2). Imunosstains adicionais para varicella zoster virus, herpes simples, fungos e bactérias também foram negativos.
Dados estes achados, a administração de um esteroide tópico (clobetasol propionato 0,05%) foi iniciada, além da cessação da pomada antibiótica. Com estas recomendações de tratamento o paciente experimentou uma rápida melhora dos seus sintomas. Na sua consulta de seguimento de 2 semanas, a sua amplitude de movimento, edema, dor e eritema tinha melhorado drasticamente (Figura 1). No seguimento final de 4 semanas após as nossas recomendações de tratamento, a amplitude de movimentos e aparência dos dígitos tinha sido completamente normalizada.