Tratamento / Gestão
O primeiro passo no tratamento dos pacientes é a estabilização. Os pacientes estão em alto risco de desequilíbrios eletrolíticos, septicemia e desnutrição. Controlar todos estes três factores é essencial para a sobrevivência. Anormalidades eletrolíticas e equilíbrio de fluidos precisam ser monitoradas de perto porque estes pacientes podem desenvolver desarranjos graves rapidamente. As perdas eletrolíticas variam dependendo da localização da fístula no trato gastrointestinal (GI) e da quantidade de saída. Quaisquer deficiências necessitam de ser substituídas. Em pacientes sépticos, uma fonte precisa ser identificada e tratada adequadamente. A sepse é documentada como sendo responsável por dois terços da mortalidade nestes pacientes. Abcessos intra-abdominais são comuns e devem ser elevados no diferencial como fonte de sepse. As diretrizes da Surviving Sepsis Campaign devem ser seguidas no tratamento destes pacientes. A maioria dos pacientes precisará de nutrição parenteral, mas um subconjunto de pacientes pode ser capaz de tolerar uma dieta elementar enteral se a fístula for distal no trato gastrointestinal e a saída da fístula não for aumentada com o início da alimentação. De qualquer forma, uma nutrição adequada é um componente essencial e bem estabelecido para tratar adequadamente estes pacientes. Outra variável importante para estabilizar é o débito da fístula. O fluido precisa ser adequadamente contido para não danificar a pele ao redor e para aumentar as chances de cura. Vários métodos de tratamento de feridas podem ajudar a prevenir a perda de pele, minimizando a dor e permitindo que o paciente funcione diariamente. Tais estratégias são tipicamente semelhantes aos aparelhos de saco de ostomia, mas alguns exigirão um plano mais personalizado para conter a saída da fístula.
É necessário então tomar uma decisão sobre como tratar a própria fístula. Há alguns casos em que a correção cirúrgica imediata pode ser apropriada, mas a maioria das fístulas é tratada de forma não operacional. Isto acontece porque 90% das fístulas fecham por si mesmas dentro de 5 semanas após o tratamento médico. Dependendo do cirurgião, 2 a 3 meses antes de se considerar a correção cirúrgica de uma fístula, serão tentados 2 a 3 meses. Este período de espera dá à fístula um período de tempo apropriado para fechar espontaneamente. Também diminui a morbidade e mortalidade da correção cirúrgica. Ao iniciar o manejo médico, devem ser avaliados os fatores mencionados na seção anterior que promovem o desenvolvimento da fístula. Todas as variáveis modificáveis devem ser corrigidas para aumentar as chances de fechamento espontâneo. Fístulas de baixo rendimento têm maior probabilidade de fechar do que fístulas de maior rendimento. O comprimento maior do trato fistuloso está associado a uma maior chance de fechamento.
O objetivo do manejo médico é diminuir o débito da fístula e encorajar o fechamento espontâneo. Os tubos nasogástricos devem ser evitados. Em fístulas de alta saída, inibidores da bomba de prótons (PPIs) e bloqueadores de H2 podem ser usados para diminuir as secreções gástricas. Os antidiarreicos, como a loperamida, também são eficazes na redução da saída das fístulas de alto débito. Octreotídeo, um somatostato análogo de somatostatina, tem sido amplamente estudado para controlar a saída das fístulas. Tem demonstrado diminuir o débito, aumentar o fechamento espontâneo e diminuir a permanência hospitalar, mas nunca demonstrou diminuir a mortalidade. Se uma fístula tem mais de um litro por dia de saída, pode-se tentar um ensaio de octreotídeo. Após 72 horas, se houver uma redução significativa no volume, o medicamento pode ser continuado.
Se a fístula não for resolvida com manejo médico, o manejo cirúrgico será então considerado. A operação com fístulas está repleta de dificuldades, e há um alto risco de recidiva. A abordagem cirúrgica pode ser difícil devido a cirurgias e aderências anteriores. O intestino deve ser executado com cuidado e deve-se ter extremo cuidado para não causar enterotomias acidentais durante a lise de aderência e mobilização intestinal. Desde que o intestino pareça saudável, a melhor opção é a excisão do tracto fistuloso e a ressecção de uma pequena quantidade de intestino associado seguida de uma anastomose para restabelecer a continuidade intestinal. Para diminuir a taxa de recidiva, é necessário certificar-se de fechar a fístula onde o tracto fistuloso estava a atravessar. Desde que o manejo médico, nutrição adequada e um tempo de espera apropriado precedam a operação, a resolução permanente de uma fístula enterocutânea ocorre em 80% a 95% dos casos.