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Madeleine Short Fabic a, YoonJoung Choi a & Sandra Bird a

a. Bureau for Global Health, United States Agency for International Development, 1300 Pennsylvania Avenue NW, Washington, DC 20523, United States of America.

Correspondência para Madeleine Short Fabic (e-mail: ).

(Enviado em: 01 de setembro de 2011 – Versão revisada recebida: 16 fevereiro 2012 – Aceito: 20 fevereiro 2012 – Publicado online: 11 junho 2012.)

Boletim da Organização Mundial da Saúde 2012;90:604-612. doi: 10.2471/BLT.11.095513

Introdução

O projeto de Pesquisas Demográficas e de Saúde (DHS), financiado principalmente pela Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID) com o apoio de outros doadores e países anfitriões, realizou mais de 230 pesquisas domiciliares representativas nacionalmente e comparáveis internacionalmente em mais de 80 países desde o seu início em 1984. A USAID investiu aproximadamente 380 milhões de dólares americanos (US$) no projeto, e cada dólar alavancou aproximadamente US$ 0,33 em contribuições de doadores e países anfitriões. As três primeiras das seis fases do DHS foram implementadas entre 1984 e 1997. Em seguida, o projeto foi dobrado em uma família de projetos de monitoramento e avaliação da USAID e foi renomeado MEASURE DHS.1

DHS evoluiu das Pesquisas Mundiais de Fertilidade e Pesquisas de Prevalência Contraceptiva implementadas nas décadas de 1970 e 1980. Como seus predecessores, o DHS coletou originalmente dados comparáveis baseados na população sobre fertilidade, contracepção, saúde materna e infantil e nutrição nos países em desenvolvimento. Hoje, os questionários centrais do DHS cobrem uma gama mais ampla de tópicos populacionais e de saúde. Além disso, através de módulos opcionais – conjuntos de perguntas sobre tópicos particulares, incluindo o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e a síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), malária e violência doméstica – os países optam por recolher dados sobre questões de saúde especiais. Através da coleta de dados biomarcadores, a prevalência de condições como anemia, infecção pelo HIV e parasitemia também pode ser medida (Fig. 1).

Fig. 1. Linha do tempo da Pesquisa Demográfica e de Saúde (DHS): questão-chave da pesquisa, módulo e marcos biomarcadores, 1985-2006

AIDS, síndrome da imunodeficiência adquirida; Hepatite B, hepatite B; HIV, vírus da imunodeficiência humana; HSV-2, vírus Herpes simplex 2; TB, tuberculose.

Cada DHS é conduzido por uma instituição no país, tipicamente o escritório nacional de estatísticas. A instituição recebe assistência técnica do projeto DHS para garantir a qualidade dos dados e a comparabilidade internacional. A assistência técnica varia de acordo com as necessidades de dados e capacidades existentes da instituição nacional e é tipicamente fornecida em todas as fases: planeamento e concepção do inquérito, recolha de dados, processamento de dados e elaboração e divulgação de relatórios. Assim, o DHS oferece oportunidades para reforçar a capacidade de levantamento e estatística das instituições nacionais.2

O apoio financeiro da USAID garante que, com poucas exceções, todos os arquivos de dados e relatórios finais do DHS estejam livremente disponíveis ao público através do website MEASURE DHS (www.measuredhs.com).1 Os arquivos de dados seguem um formato padronizado para maximizar a comparabilidade entre as pesquisas e melhorar a facilidade de uso para análise. Os relatórios finais fornecem resumos de dados, descrevem o desenho da pesquisa e contêm uma cópia dos questionários. O site também fornece informações aprofundadas sobre a coleta e processamento de dados para facilitar a análise.3-6 A transparência do DHS, incluindo a disponibilidade gratuita de arquivos de dados e de descrições dos métodos de pesquisa e métricas, permite a revisão externa e feedback além dos procedimentos internos de garantia e controle de qualidade em vigor.

Um dos principais objetivos do DHS é fornecer dados de qualidade para o desenvolvimento de políticas e planejamento de programas, monitoramento e avaliação. Para construir a política e a base de evidências programáticas, os dados do DHS devem primeiro ser transformados em informação, que deve depois ser tornada acessível aos decisores.7-9 Análises robustas dos dados, além daquelas publicadas pelo projeto DHS em seus relatórios de pesquisa, são essenciais para transformar os dados em informação. A pesquisa por si só, contudo, não influenciará as políticas e programas. Os resultados de tais análises devem ser acessados, compreendidos e assimilados pelos formuladores de políticas e gestores de programas.

Embora o DHS seja amplamente reconhecido como fonte de dados entre os pesquisadores, nenhum estudo revisou metodicamente como os pesquisadores utilizaram os dados do DHS ou o grau em que as análises dos pesquisadores sobre tais dados foram disponibilizadas aos formuladores de políticas e aos tomadores de decisões programáticas. O objetivo deste estudo é quantificar até que ponto os dados do DHS têm sido usados em publicações de pesquisa revisadas por pares e as tendências de tal uso ao longo do tempo. Os resultados do estudo contribuirão para uma melhor compreensão de como os dados do DHS foram transformados em informação e disponibilizados para uso programático e político.

Métodos

Dados

Obtivemos dados de www.measuredhs.com sobre todas as pesquisas completas de base populacional realizadas no âmbito do projeto DHS entre 1984 e 2010. As informações coletadas incluíram país, tipo de pesquisa, uma breve descrição do projeto da pesquisa, período de trabalho de campo e características especiais (ou seja, a inclusão de biomarcador(es) e/ou módulos opcionais).1

Pesquisamos no PubMed para identificar publicações revisadas por pares que analisassem dados do DHS (ou seja, dados de qualquer pesquisa domiciliar baseada na população, realizada sob o programa DHS, incluindo DHS padrão, DHS interino ou especial, pesquisas de indicadores de AIDS e pesquisas de indicadores de malária). Os termos de pesquisa de palavras-chave incluíram: inquérito demográfico e de saúde; inquérito demográfico e de saúde; DHS; inquérito indicador da SIDA; AIS; inquérito indicador do paludismo; e MIS. Efectuámos pesquisas adicionais sobre nomes de inquéritos oficiais não padronizados usados em países específicos, como o Inquérito Nacional de Saúde da Família na Índia. No total, a estratégia de pesquisa incluiu 63 termos de pesquisa únicos (Caixa 1). Com base nesta pesquisa inicial, encontramos 1326 publicações em 31 de Dezembro de 2010.

Identificamos então publicações que preenchiam os seguintes critérios de elegibilidade: (i) envolveu uma análise dos dados do DHS (ou seja, dados derivados de pesquisas realizadas com assistência técnica no âmbito do projecto DHS apoiado pela USAID); e (ii) continha um resumo em língua inglesa. Excluímos publicações que apenas referenciavam o DHS em fundo ou discussão.

Das 1326 publicações, 1160 foram inicialmente consideradas para revisão posterior com base nos critérios de elegibilidade. Todas as 1160 citações de publicações foram baixadas para EndNote versão X2.1, uma base de dados de referência bibliográfica (Thomson Reuters, Carlsbad, Estados Unidos da América). Durante o processo de revisão subsequente, descrito nas seções seguintes, determinamos que mais 43 publicações não preenchiam os critérios de elegibilidade. Isso resultou num total final de 1117 artigos publicados em 232 periódicos (Fig. 2).

Fig. 2. Fluxograma para pesquisa PubMed de estudos analisando dados de Pesquisa Demográfica e de Saúde em 1985-2010

a Duplicatas foram automaticamente removidas durante o processo de identificação na base de dados de referência bibliográfica EndNote.

Medição e análise

Antes de revisar as publicações, três revisores, que também são autores deste estudo, elaboraram uma lista de tópicos de pesquisa refletindo os principais temas de pesquisa. Para refinar a lista, os três revisores examinaram independentemente um subconjunto de 25 resumos e os categorizaram com base nos principais resultados e variáveis independentes. Em seguida, eles compararam entre si as áreas temáticas que cada um havia atribuído e resolveram quaisquer discrepâncias. Finalmente, os revisores identificaram 13 tópicos de pesquisa para classificação das publicações por eles identificadas (Tabela 1). As categorias dos tópicos foram intencionalmente ampliadas para minimizar erros de classificação e variação entre entrevistadores.

• Tabela 1. Número de publicações utilizando dados do Demographic and Health Survey (DHS), por tópico de pesquisa e população de estudos especiais, 1985-2010
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Todas as publicações elegíveis foram sistematicamente divididas em três subconjuntos que foram distribuídos aleatoriamente entre os três revisores. Os revisores atribuíram até três tópicos de pesquisa a cada publicação e observaram quando uma determinada publicação não se enquadrava claramente em nenhum dos 13 tópicos pré-definidos. Esses trabalhos (n = 134) foram discutidos por dois revisores e categorizados com base no consenso dos revisores. Os revisores criaram então duas categorias amplas que constituem os dois temas principais dos dados do DHS: população e saúde reprodutiva (PRH) e saúde e nutrição materna e infantil (MCHN) (Fig. 3). As duas categorias não eram mutuamente exclusivas, uma vez que as publicações frequentemente incluíam tanto os resultados de PRH como de MCHN e/ou variáveis independentes. A categoria de PRH incluiu artigos examinando um ou mais dos três tópicos seguintes: fertilidade e planejamento familiar; comportamento sexual e conhecimento; e infecção sexualmente transmissível, incluindo HIV/AIDS. A categoria MCHN incluiu trabalhos examinando um ou mais dos três tópicos seguintes: saúde materna e/ou mortalidade; saúde infantil e/ou mortalidade; e nutrição, exceto para estudos sobre obesidade adulta. Ambas as categorias foram atribuídas a trabalhos de resumo dos resultados do DHS.

Fig. 3. Número anual de publicações analisando os dados da Pesquisa Demográfica e de Saúde, por tópico de pesquisa, 1985-2010

AIDS, síndrome da imunodeficiência adquirida; HIV, vírus da imunodeficiência humana, MCHN saúde e nutrição materno-infantil; PRH, saúde populacional e reprodutiva.a A categoria população e saúde reprodutiva inclui trabalhos sobre fertilidade, planejamento familiar, comportamento sexual e conhecimento e/ou infecções sexualmente transmissíveis, incluindo HIV/AIDS; a categoria saúde e nutrição materna e infantil inclui trabalhos sobre saúde e mortalidade materna, saúde e mortalidade infantil e nutrição. Não inclui estudos sobre obesidade adulta. As duas categorias não são mutuamente exclusivas. Ambas as categorias incluem artigos de resumo de Pesquisa Demográfica e de Saúde.b Artigos nem sobre PRH nem sobre MCHN.

Revisores identificaram o ano de publicação e o país e região de residência da população de cada estudo. As cinco classificações regionais foram: Ásia; Europa e Eurásia; América Latina e Caribe; Oriente Médio; e África Subsaariana. As populações do estudo que incluíam mais de um país foram identificadas como “multi-país” e as populações do estudo que incluíam mais de uma região foram identificadas como “multi-regiões”. As publicações que utilizaram dados de múltiplos DHS de um determinado país para examinar tendências temporais foram identificadas como “tendência”. Os revisores também tomaram nota de populações de estudos especiais, tais como neonatos, jovens (15-24 anos), casais e homens.

Como passo final, realizamos análises descritivas do número de publicações por ano, país, região e tema de pesquisa, e do número de publicações usando dados de múltiplas pesquisas para comparações entre países e/ou análises de tendências. Também calculamos o número total de pesquisas concluídas por ano e por país e avaliamos ainda a correlação entre o número de pesquisas e o número de publicações. Realizamos análises gráficas e bivariadas de regressão linear utilizando o STATA 11.0 (Stata Corporation, College Station, EUA).

Resultados

Dados do levantamento

Um total de 236 levantamentos domiciliares foram concluídos em 84 países entre 1985 e 2010, incluindo 197 DHS padrão. O número anual de DHS padrão permaneceu constante, enquanto o número anual de todos os DHS aumentou ligeiramente devido à introdução de AIS e MIS em meados dos anos 2000 (resultados não mostrados).

Por região, 49% dos inquéritos foram realizados na África Subsaariana, seguidos pela Ásia (20%) e América Latina e Caraíbas (18%) (Tabela 2). Em média, foram realizadas 2,8 pesquisas por país (desvio padrão, DP: 2,1; mediana: 2). Uma pesquisa foi realizada por 30 países; duas ou mais pesquisas foram realizadas por 54 países, e o Egito, com 10 pesquisas, realizou o maior número.

• Tabela 2. Pesquisas completas a nível populacional, realizadas no âmbito do projeto de Pesquisa Demográfica e de Saúde (DHS), 1985-2010
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Embora o número anual de DHS padrão tenha permanecido constante, a quantidade e o escopo dos dados coletados em um DHS padrão tem aumentado ao longo do tempo, tanto por meio de revisões dos questionários básicos do domicílio e das mulheres, que ocorrem a cada cinco anos, como através da adição de módulos opcionais, tipicamente a pedido do país (Fig. 1). Por exemplo, o questionário principal do agregado familiar começou com 25 perguntas na primeira fase do projecto DHS, mas na fase actual, a sexta, contém 131 perguntas, abaixo de um pico de 226 na fase cinco. Grande parte do aumento é atribuível a um punhado de tópicos, incluindo HIV/SIDA, malária e saúde materna e infantil (MCH). Assim, 155 DHS padrão coletaram dados sobre conhecimentos e/ou comportamentos relacionados ao HIV/AIDS e 36 também coletaram dados biomarcadores do HIV; 62 coletaram dados sobre comportamentos relacionados à malária e 6 também coletaram dados biomarcadores da malária; 97 coletaram dados sobre questões relacionadas a gênero e 76 coletaram dados sobre saúde de adultos.

Publicações usando dados DHS

Análises usando dados DHS foram publicadas em mais de 200 periódicos. Cerca de 40% dos artigos foram publicados em seis revistas, incluindo Estudos em Planejamento Familiar (n = 179), Journal of Biosocial Science (n = 103), Social Science and Medicine (n = 56), Demography (n = 28), International Family Planning Perspectives (n = 24) e Social Biology (n = 24). Como mostra a Figura 3, o número anual de publicações tem aumentado substancialmente desde que os dados do primeiro DHS ficaram disponíveis em 1985, com um incremento médio anual de 4,3 publicações. Das 1117 publicações identificadas no total, classificamos 566 (51%) como PRH e 605 (54%) como MCHN. Cerca de 13% das publicações (n = 145) não tratavam nem de PRH nem de MCHN. Embora o número de publicações sobre PRH e MCHN tenha aumentado de ano para ano, as publicações que lidam com MCHN aumentaram mais (2,09 trabalhos adicionais por ano, em média) do que as que lidam com PRH (1,37 trabalhos por ano, em média) (Tabela 3). O recente aumento das publicações que não lidam com PRH ou MCHN reflete principalmente um aumento nas publicações sobre saúde de adultos (n = 21) e em estudos sobre métodos de pesquisa, incluindo qualidade de dados (n = 70) (resultados não mostrados).

• Tabela 3. Associação entre o número total de publicações e o número de publicações sobre temas específicos de pesquisa, 1985-2010: análises de regressão linear bivariada (n = 24)
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Dentro da categoria PRH, as publicações relacionadas ao HIV/AIDS aumentaram substancialmente durante a última década – em média 1,9 publicações anuais entre 2001 e 2010 (P-valor: 0,007, regressão linear bivariada). O número anual de publicações que tratam da fertilidade e do planeamento familiar atingiu o seu máximo em 1996 e mal mudou desde 1997 (Fig. 4).

Fig. 4. Número anual de publicações sobre população e saúde reprodutiva (PRH) e saúde e nutrição materno-infantil (MCHN), por tópico, em 1985-2010

AIDS, síndrome da imunodeficiência adquirida; HIV, vírus da imunodeficiência humana.a PRH engloba três tópicos não exclusivos: fertilidade e planejamento familiar, comportamento sexual e conhecimento e HIV/AIDS.b MCHN engloba três tópicos não exclusivos: saúde e mortalidade materna, saúde e mortalidade infantil e deficiências nutricionais.

Dentro da categoria MCHN, as publicações sobre saúde infantil mostraram o maior incremento (Fig. 4, Tabela 3), particularmente na última década (3,6 publicações adicionais por ano, em média, entre 2001 e 2010) (P-valor: 0,007, regressão linear bivariada).

O número de publicações específicas de cada país está associado ao número de pesquisas DHS realizadas naquele país, mesmo incluindo os dois outliers, Bangladesh e Índia (Fig. 5). A análise de regressão linear bivariada sugere que cada pesquisa adicional está associada a mais 3,5 publicações específicas de cada país (n = 84). As publicações que analisaram dados de múltiplas pesquisas DHS dentro ou entre países, que representaram 34% de todas as publicações, também aumentaram drasticamente ao longo do tempo (Fig. 6).

Fig. 5. Associação entre o número de Pesquisas Demográficas e de Saúde e publicações a nível de país (n = 84)a

a Este cálculo inclui apenas publicações que utilizam dados de um único país (n = 898), e exclui todas as publicações que utilizam dados de vários países (n = 216). Ao fazer este cálculo, assumimos que os estudos de um único país são mais propensos a gerar implicações políticas específicas do país e que os estudos de vários países estão distribuídos aleatoriamente entre países e regiões.Nota: A linha sólida é a linha ajustada com base na regressão linear bivariada do número de publicações sobre o número de pesquisas no nível do país (n = 84; coeficiente: 3,5; P-valor 0,00;>R2: 0,14).

Fig. 6. Número anual de publicações analisando dados de múltiplos Estudos Demográficos e de Saúde (DHS)

Discussão

À medida que os dados do DHS proliferam, o mesmo acontece com as pesquisas revisadas por pares que analisam os dados do DHS. Esta expansão traz maior disponibilidade de informação, o que fornece a base para o desenvolvimento de políticas e programas baseados em evidências. Nossas análises revelam várias tendências importantes no uso de dados DHS para publicação de pesquisas, bem como várias lacunas na utilização de dados.

Primeiro, embora o número de publicações tenha aumentado progressivamente em todas as áreas temáticas relacionadas à saúde, as publicações que lidam com a MCHN aumentaram mais do que as que lidam com a PRH. O motivo pode ser a inclusão de perguntas MCHN adicionais ao questionário central durante a revisão do questionário da fase cinco de 2003, e de módulos adicionais relacionados à MCHN, ou pode estar nas tendências de financiamento, como discutido mais adiante.

Segundo, os dados mostram que o número de estudos sobre determinados tópicos aumentou após a inclusão de perguntas e módulos sobre esses tópicos nas pesquisas. Isto sugere que as modificações feitas nas pesquisas estão atendendo às necessidades de dados emergentes na saúde global. Por exemplo, as publicações sobre HIV/SIDA baseadas em dados do DHS proliferaram após a introdução do teste de HIV em 2001 durante as pesquisas e a introdução do AIS em 2006. Da mesma forma, as publicações relacionadas com o género usando dados do DHS aumentaram após a introdução do módulo sobre o estatuto da mulher em 1995 e do módulo sobre a violência doméstica em 1998. Terceiro, os recentes aumentos nas publicações sobre saúde de adultos usando dados do DHS após a introdução de perguntas relacionadas à saúde de adultos (por exemplo, sobre o uso do tabaco ou o teste de diabetes) também sugerem que as mudanças no DHS estão atendendo à necessidade emergente de dados em certas áreas da saúde. Além disso, o facto de tais questões terem sido acrescentadas indica que o projecto DHS responde às necessidades de dados dos países anfitriões, não apenas as da USAID e de outros doadores internacionais, para os quais as questões de saúde dos adultos são tipicamente de menor prioridade. Em suma, as tendências observadas demonstram que o DHS está adaptado para satisfazer as necessidades de dados, e que os investigadores estão a usar os dados do DHS para construir a base de conhecimentos. Contudo, embora os dados estejam disponíveis, estejam sendo transformados em informação pela comunidade de pesquisa e estejam sendo divulgados através de publicações revisadas por pares, é difícil medir a quantidade de informação que é utilizada pelos tomadores de decisão.

As tendências de financiamento para uma questão específica fornecem uma pista sobre a importância que os tomadores de decisão atribuem à questão. Recolhemos dados sobre o financiamento anual do Governo dos Estados Unidos para domínios de saúde internacionais específicos – planeamento familiar,10 HIV/SIDA11,12 e MCHN13 – e comparámos as tendências de financiamento com as tendências nas publicações do DHS sobre as mesmas questões. A nossa análise revelou uma elevada correlação entre os dois. Por exemplo, as publicações sobre o HIV/SIDA usando dados do DHS correlacionaram-se altamente com o financiamento do Governo dos Estados Unidos para programas globais sobre HIV/SIDA (coeficiente de correlação de Pearson: 0,93; n = 16; P-valor 0,01).>14 e comparou estes dados com o número total anual de publicações do DHS sobre todos os tópicos. Novamente, as tendências de financiamento e publicações foram altamente correlacionadas (coeficiente de correlação da Pearson: 0,90; n = 18; P-valor 0,01).>

Apesar do grande número de análises publicadas usando dados do DHS, as lacunas de pesquisa permanecem. Por exemplo, encontramos poucas publicações sobre água e saneamento (n = 6). Enquanto o DHS fornece dados sobre a fonte de água, eles não coletam dados sobre o recipiente de armazenamento ou outros fatores de qualidade da água – uma limitação do DHS. Da mesma forma, embora o DHS esteja entre as poucas fontes que fornecem dados sobre necessidades não satisfeitas de planeamento familiar, encontrámos apenas 13 publicações que examinaram este tópico ou que o incluíram como uma covariada na análise. Esta descoberta pode reflectir uma verdadeira lacuna ou um ponto fraco no nosso termo de pesquisa – a necessidade e a procura não satisfeitas são frequentemente confundidas. A pesquisa publicada com base em dados de pesquisas especiais também é limitada. Embora o Peru tenha implementado o DHS Continuous Survey anualmente desde 2004, nossa pesquisa descobriu apenas uma publicação usando esses dados. Vários fatores podem ter contribuído para essa lacuna, incluindo, por exemplo, os desafios únicos envolvidos na análise estatística dos dados da pesquisa contínua. Estes exemplos destacam não só a necessidade de mais pesquisas publicadas em áreas específicas, tais como água e saneamento ou necessidade não satisfeita de planeamento familiar, mas também, a importância de aumentar a consciência de fontes de dados não tradicionais, tais como pesquisas especiais, entre os investigadores.

O nosso estudo tem limitações. Primeiro, não realizámos uma pesquisa abrangente de estudos que analisassem os dados do DHS, tanto na literatura cinzenta como na revista pelos pares. Além disso, nossa confiança no PubMed pode ter limitado nossos resultados, já que o PubMed não indexa certas revistas não-biomédicas, mas sim revistas orientadas para a saúde, como a Population and Development Review, que são conhecidas por publicar pesquisas usando dados do DHS. Em segundo lugar, podemos ter subestimado o uso de dados DHS por parte dos pesquisadores para análises de tendências e entre países, em parte porque excluímos análises de tendências usando um conjunto de dados DHS em comparação com um ou mais conjuntos de dados não representativos do DHS nacionalmente (por exemplo, Multiple Indicator Cluster Survey), e talvez também porque nossos termos de pesquisa foram muito restritivos e falharam na identificação de várias análises sistemáticas globais bem conhecidas que empregavam dados DHS.15-19 Em terceiro lugar, não realizamos nenhum teste estatístico formal para avaliar a variação entre os avaliadores. No entanto, acreditamos que a classificação errada foi mínima, uma vez que nossas classificações eram amplas e não mutuamente exclusivas. Por fim, não há referência para julgar a quantidade de pesquisa gerada a partir dos dados do DHS. Sem um benchmark, atribuir valor aos números aqui apresentados é difícil.

Apesar dessas limitações, nossos resultados mostram que os pesquisadores estão usando cada vez mais os dados do DHS e que, como resultado, os responsáveis pelos programas de saúde e os formuladores de políticas têm cada vez mais acesso a informações vitais de saúde. luz da mudança do perfil epidemiológico mundial, o projeto DHS deve continuar a responder à necessidade de novos tipos de dados, mantendo a qualidade e a comparabilidade dos dados. Finalmente, os países e doadores devem encontrar maneiras de capitalizar as oportunidades oferecidas pelo DHS para fortalecer a capacidade estatística e melhorar os sistemas de informação em saúde.

Funding:

Sem apoio de nenhuma organização para este trabalho apresentado. As opiniões aqui expressas não refletem necessariamente as opiniões da Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional.

Interesses concorrentes:

Nenhum declarado.