Utilizarea ECMO pentru tratamentul insuficienței respiratorii acute la adulți a fost dezbătută încă de la mijlocul anilor 1970. Înainte de publicarea rezultatelor studiului Conventional ventilation or ECMO for Severe Adult Respiratory failure (CESAR), au existat două studii controlate randomizate negative, în contradicție cu o serie de experiențe instituționale pozitive . Relevanța acestor studii randomizate pentru ECMO modernă a fost pusă sub semnul întrebării din cauza aspectelor legate de selecția cazurilor, strategiile de ventilație, designul circuitului extracorporal și managementul bolii, care erau complet diferite de protocoalele moderne.
CESAR este primul studiu controlat randomizat contemporan al trimiterii ECMO pentru insuficiența respiratorie la adulți în comparație cu îngrijirea critică de susținere convențională. Este important faptul că intervenția în CESAR a fost referirea la un centru ECMO și nu tratamentul cu ECMO. De fapt, doar 75% dintre pacienții trimiși la ECMO au primit efectiv ECMO. În ciuda acestei aplicații limitate, cele două efecte majore ale intervenției au fost impresionante. În primul rând, gestionarea adulților cu insuficiență respiratorie severă într-un centru care dispune de capacitatea ECMO a dus la o creștere a supraviețuirii la 6 luni fără dizabilități severe în comparație cu gestionarea convențională. În al doilea rând, trimiterea la un centru care are capacitatea ECMO a fost eficientă din punct de vedere al costurilor din perspectiva Serviciului Național de Sănătate din Marea Britanie. Reducerea absolută a riscului pentru rezultatul primar a fost de 16%, ceea ce se traduce printr-un număr necesar de tratat de 6,2 pacienți. Altfel spus, intervenția va duce la salvarea unei vieți suplimentare pentru fiecare 6,2 la care se încearcă, în comparație cu managementul convențional.
Celelalte puncte forte ale studiului au fost atribuirea timpurie la grupurile de tratament, analiza prin intenție de tratament, încorporarea riscului de transport în proiectarea studiului și o analiză economică solidă. Gândirea premeditată a designului lor permite ca rezultatele să fie luate în considerare în mod pragmatic și reconciliază unele întrebări fără răspuns cu privire la utilizarea ECMO. În mod important, studiul arată că trimiterea la ECMO este benefică – mai degrabă decât întrebarea mai restrânsă privind doar utilizarea ECMO. Această distincție permite o abordare mai amplă a constatărilor studiului. Majoritatea covârșitoare a spitalelor responsabile de gestionarea adulților cu insuficiență respiratorie severă nu au capacități ECMO, deși sunt responsabile pentru decizia de a trimite pacienții către un centru care are aceste capacități.
În ciuda punctelor forte ale acestui studiu, există mai multe limitări care pun la îndoială atât generalizabilitatea, cât și validitatea constatărilor. Deoarece managementul pacienților randomizați pentru a fi luați în considerare la ECMO-considerare a fost realizat într-un centru expert cu un volum mare de cazuri, se poate pune la îndoială dacă rezultatele ar fi similare în centre mai mici sau mai puțin experimentate . În plus, se poate argumenta că rezultatele sunt specifice sistemului de sănătate din Regatul Unit și nu pot fi generalizate la alte rețele de sănătate. De fapt, traducerea monedei în dolari americani ar trebui într-adevăr interpretată doar pentru scară, mai degrabă decât ca o reflectare a rentabilității din perspectiva SUA. Trei pacienți din grupul convențional despre care se știa că sunt în viață la 6 luni, dar care au cerut să fie retrași din studiu, au fost excluși din calculul criteriului principal de evaluare din cauza lipsei de informații despre dizabilitatea severă. După cum subliniază autorii, presupunând că acești trei pacienți ar fi fost toți cu handicap grav sau nu ar fi fost cu handicap grav, riscul relativ al rezultatului primar ar fi fost de 0,67 (IC 95% 0,48-0,94, p = 0,017), respectiv 0,72 (0,51-1,01, p = 0,051). În această ultimă comparație, criteriul principal de evaluare ratează cu puțin pragul de semnificație.
Un aspect mai îngrijorător al studiului a fost lipsa unui protocol de management pentru pacienții randomizați la tratamentul convențional, lăsând cititorul să se întrebe dacă grupul de trimitere la ECMO a fost comparat cu un standard adecvat de îngrijire. Autorii indică faptul că a existat o diferență de 23% între grupurile de tratament în ceea ce privește utilizarea unei strategii de ventilație de protecție pulmonară în orice moment. Ar putea o aderență mai scăzută la această strategie în grupul de tratament convențional să explice diferența de mortalitate observată sau a fost aceasta încercată în mod universal, dar nu a fost posibilă la cei mai bolnavi pacienți din cauza gravității bolii lor de bază? Ne întrebăm.
Etalonul CESAR ne informează în mod clar despre înțelegerea noastră cu privire la rolul trimiterii ECMO într-o rețea modernă de asistență medicală, dar probabil că nu va reprezenta referendumul final cu privire la această tehnologie. Sunt necesare studii suplimentare pentru a demonstra că rezultatele CESAR nu sunt doar specifice unicului centru ECMO din cadrul studiului sau Regatului Unit, ci se aplică tuturor adulților cu insuficiență respiratorie severă. Analiza raportului cost-eficacitate este încurajatoare, dar ar fi necesară o modelare în alte medii de asistență medicală înainte de adoptarea pe scară largă. În cele din urmă, ECMO va rămâne probabil un produs de lux fără o utilizare în volume mari și, ca atare, va continua să aibă un loc în managementul insuficienței respiratorii severe în centrele de referință – independent de raportul cost-eficacitate. Ne vor forța noile provocări, cum ar fi gripa H1N1, să reconsiderăm povara economică a ECMO ? Dacă da, va trebui să se stabilească poziționarea optimă a centrelor cu această capacitate, precum și protocoalele de inițiere a trimiterilor și transferurilor. Timpul și circumstanțele vor spune asta.
.