Indicații pentru testare
Testarea de laborator pentru HIT este adecvată pentru :
- Diagnosticarea pacienților cu trombocitopenie după expunerea la heparină, în special celor cu o probabilitate intermediară sau ridicată de HIT pe baza unui sistem de scor clinic sau a factorilor de risc
- Ghidarea procesului decizional clinic la pacienții cu un diagnostic actual sau anterior de HIT
Testări de laborator
Diagnostic
HIT este un diagnostic clinico-patologic care necesită evaluarea combinată a examenului clinic și a rezultatelor testelor de laborator. Se recomandă utilizarea unui sistem de punctaj clinic, cum ar fi sistemul 4Ts, pentru a stabili necesitatea testelor de laborator de diagnostic în HIT (a se vedea tabelul de mai jos). Scorul clinic poate determina ce pacienți nu au nevoie de teste suplimentare, evitându-se astfel utilizarea de anticoagulante neheparinice costisitoare și potențial riscante (cum ar fi argatroban) în așteptarea rezultatelor testelor pentru acești pacienți.
| Scorea | Categorie sau variabilă | Scoring total | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Trombocitopenie | Timpul de apariție | Tromboză | Alte cauze de trombocitopenie | ||
| 2 | Contul trombocitelor scade >50%
Nadirul trombocitelor ≥20 x 109/L |
5-10 zile după începerea tratamentului cu heparină, sau
≤1 zi (expunere anterioară la heparină în decurs de 30 de zile) |
Tromboză nouă, sau necroză cutanată la locurile de injectare a heparinei, sau reacție sistemică acută după administrarea de heparină IV | Nici o altă cauză aparentă | 6-8 (ridicată) |
| 1 | Contul de trombocite scade cu 30-50%
Nadirul trombocitelor 10-19 x 109/L |
>10 zile după începerea tratamentului cu heparină, sau intervalul de timp de apariție nu este clar | Tromboză progresivă sau recurentă | Posibilă altă cauză | 4-5 (intermediară) |
| 0 | Contul de trombocite scade <30%
Nadirul trombocitelor <10 x 109/L |
≤4 zile după începerea heparinei, fără expunere recentă la heparină | Fără tromboză | Definitiv altă cauză | 0-3 (scăzută) |
|
aSe atribuie un scor pentru fiecare categorie sau variabilă, iar scorul total 4Ts (coloana din extrema dreaptă) este suma tuturor scorurilor. IV, intravenos Surse: Salter, 2016 ; Greinacher, 2015 |
|||||
Atât Colegiul American al Medicilor de Piept (ACCP), cât și Societatea Americană de Hematologie (ASH) oferă îndrumări cu privire la riscul în diverse populații:
| ACCP
Risc de HIT în funcție de afecțiunea medicală subiacentă pentru pacienții care primesc HNF |
|
| 1-5% | Pacienții supuși unei intervenții chirurgicale cardiace sau ortopedicea |
| 0.1-1% | Pacienți medicali sau obstetricali |
| ASH
Riscul de HIT în funcție de afecțiunea medicală subiacentă și tipul de heparină |
|
| Risc ridicat (>1.0%) | Pacienți tratați cu HNF (sau o combinație de HNF și HBPM, sau HNF și fondparinux) în urma unei intervenții chirurgicale majore sau a unui traumatism major |
| Risc mediu (0,1-1.0%) |
Pacienți medicali sau obstetricali tratați cu HNF Pacienți tratați cu LMWH în urma unei intervenții chirurgicale majore sau a unui traumatism major |
| Risc scăzut (<0.1%) |
Pacienți medicali sau obstetricali tratați cu LMWH Pacienți tratați cu LMWH după intervenții chirurgicale minore sau traumatisme minore Pacienți tratați cu fondparinux |
|
aRiscul de HIT este de 10 ori mai mare cu UFH decât cu LMWH. LMWH, heparină cu greutate moleculară mică; UFH, heparină nefracționată Surse: Linkins, 2012 ; Cuker, 2018 |
|
Teste inițiale
Conturile de trombocite
Conturile de bază și seriale de trombocite sunt recomandate la pacienții cu un risc de HIT de cel puțin 0,1% și sunt utilizate pentru a determina probabilitatea clinică pretest. ASH recomandă evaluarea pentru HIT utilizând numărători plachetare seriale la fiecare 2-3 zile pentru pacienții cu risc intermediar și cel puțin o dată la două zile pentru pacienții cu risc ridicat, începând din ziua inițierii tratamentului cu heparină dacă pacientul a fost tratat cu heparină în ultimele 30 de zile sau în ziua 4 după expunerea la heparină la pacienții care nu au primit heparină în ultimele 30 de zile. Monitorizarea numărului de trombocite trebuie să continue până în ziua 14 sau până la încetarea tratamentului cu heparină, în funcție de ce se întâmplă mai întâi. Pentru pacienții la care se estimează că au un risc scăzut de HIT, nu se recomandă monitorizarea numărului de trombocite.
Diminuarea numărului de trombocite în HIT apare în general pe o perioadă de 1-3 zile și este evaluată în comparație cu cel mai mare număr de trombocite obținut după începerea tratamentului cu heparină. Trombocitopenia în HIT se manifestă de obicei la 5-10 zile după începerea tratamentului cu heparină, dar sunt posibile și prezentări cu debut rapid și cu debut întârziat. Debutul rapid al trombocitopeniei poate apărea la pacienții tratați cu heparină în ultimele 30 de zile.
Teste specifice
| Nu există HIT-.Teste specifice indicate | Test imunologic indicat | Test funcțional indicat |
|---|---|---|
|
La pacienții cu o probabilitate clinică scăzută de HIT pe baza scorului 4Ts (scor ≤3), nu comandați teste de laborator Testarea HIT poate fi justificată la pacienții cu un scor 4Ts cu probabilitate scăzută dacă există incertitudine cu privire la scor (cum ar fi în cazul informațiilor lipsă) sau la pacienții la care scorul 4Ts poate fi invalid (cum ar fi pacienții cu trombocitopenie datorată chimioterapiei recente) |
La pacienții cu un scor 4Ts intermediar sau ridicat (scor ≥4), întrerupeți heparina și începeți un anticoagulant alternativ; comandați un test imunologic |
La pacienții cu un test imunologic pozitiv, continuați anticoagulantul alternativ și comandați un test funcțional; cu toate acestea, este posibil să nu fie necesar un test funcțional la pacienții cu un scor 4Ts ridicat și un test imunologic puternic pozitiv La pacienții cu un test imunologic negativ, nu comandați o analiză funcțională și reevaluați alegerea anticoagulantului |
|
aUn model analitic dezvoltat de ASH a indicat că pacienții cu un scor 4Ts ridicat și un rezultat puternic pozitiv al analizei imunologice nu ar fi diagnosticați incorect cu HIT (adică nu ar exista diagnostice fals pozitive de HIT în această populație) și, prin urmare, este probabil să nu fie necesară o analiză funcțională. Sursa: Cuker, 2018 |
||
Sesizări imunologice
Sesizările imunologice, cum ar fi testele ELISA, sunt foarte sensibile pentru anticorpii legați de HIT și, prin urmare, sunt utile pentru a exclude un diagnostic de HIT împreună cu probabilitatea pretest. Testarea ELISA a imunoglobulinei G (IgG) are o valoare predictivă negativă ridicată. HIT este foarte puțin probabilă la pacienții cu un test de anticorpi negativ. Utilizarea unui test ELISA care măsoară numai anticorpii IgG relevanți din punct de vedere clinic, dar nu și anticorpii IgA și IgM, poate îmbunătăți specificitatea și valoarea predictivă pozitivă a testului. Valorile mai mari ale densității optice (OD) într-un test ELISA sunt asociate cu o probabilitate crescută de rezultate pozitive ale testului funcțional și de HIT clinică; cu toate acestea, valorile OD variază în funcție de test. Deoarece nu toți pacienții cu un ELISA pozitiv vor avea HIT, testele funcționale sunt utile pentru a evalua în continuare anumite probe cu rezultate ELISA pozitive.
Teste funcționale
Testele funcționale pentru HIT includ testele de activare plachetară, cum ar fi SRA-urile. Aceste teste sunt, în general, utilizate ca teste de linia a doua după testele imunologice pentru confirmarea diagnosticului de HIT.
SRA este considerat testul standard de aur pentru diagnosticul HIT datorită sensibilității și specificității sale ridicate. Testul măsoară serotonina eliberată de trombocite, care se corelează cu gradul de activare plachetară indusă de complexul de anticorpi PF4-heparină. Uneori, SRA-urile pot fi fals pozitive din cauza anticorpilor de activare a trombocitelor care nu au legătură cu HIT; efectuarea testului împreună cu un ELISA ajută la evitarea rezultatelor SRA fals-pozitive.
Monitorizare
Monitorizarea numărului de trombocite
Numărul de trombocite servește ca o măsură surogat pentru activarea plachetară în curs. Monitorizarea numărului de trombocite este utilă pentru a ghida luarea deciziilor clinice după un diagnostic confirmat de HIT, atât pentru a evalua pacienții în vederea recuperării numărului de trombocite, cât și pentru că antagoniștii vitaminei K, cum ar fi warfarina, nu trebuie administrați până când numărul de trombocite nu este >150.000/µL.
Teste funcționale și imunologice
Testele HIT (atât testele funcționale cât și cele imunologice) sunt utilizate pentru a evalua pacienții cu antecedente de HIT care pot fi reexpuși la heparină (de exemplu, cei care trebuie să fie supuși unei intervenții chirurgicale cardiace); aceste teste pot fi utilizate pentru a determina dacă anticorpii HIT sunt încă prezenți înainte de utilizarea heparinei. Cu toate acestea, expunerea la heparină trebuie în general evitată la pacienții cu antecedente de HIT, cu excepția cazului în care este justificată de o situație clinică specifică în care anticoagularea alternativă este considerată inferioară heparinei.
.