Free Press

*Autor corespondent: M. Shariq Mukarram
Departamentul de Medicină Internă
Jinnah Medical College Hospital
Karachi, Pakistan
E-mail:

Abstract

Background: Miopatia autoimună necrozantă este o formă rară relativ recent recunoscută de miopatie inflamatorie idiopatică. Se prezintă clinic cu durere și slăbiciune musculară proximală simetrică, asociată cu un nivel marcat crescut al creatin-kinazei. Aceste miopatii sunt de obicei mediate imunitar, cu un răspuns bun la imunoterapie.

Prezentare de caz: Prezentăm cazul unui bărbat în vârstă de 32 de ani, de origine asiatică, având un istoric de 6 luni de slăbiciune musculară proximală simetrică. Pacientul a fost supus unui bilanț extins și a fost diagnosticat cu miopatie autoimună necrozantă.

Concluzie: Procesul de boală al miopatiei autoimune necrotizante nu este încă complet înțeles. Cu toate acestea, o întârziere în diagnosticare poate duce la potențiale complicații pe măsură ce boala progresează rapid.

Cuvintele cheie

Miopatie autoimună necrotizantă, particule de recunoaștere a semnalului, hidroximetil glutaril Co A reductază, creatin kinază, imunoglobulină intravenoasă, interleukina-1, miozită inflamatorie idiopatică, boala pulmonară interestițială, boala mixtă a țesutului conjunctiv

Introducere

Miopatiile inflamatorii idiopatice sunt un grup de afecțiuni cronice, autoimune, care afectează în principal mușchii proximali. Acestea sunt identificate prin prezentarea lor clinică constând în manifestări musculare și extramusculare. Miopatia autoimună necrozantă se prezintă la adulți cu slăbiciune musculară proximală progresivă fără apariția unei erupții cutanate . Discutăm cazul unui bărbat în vârstă cu plângeri similare, fiind diagnosticat ca un caz de miopatie autoimună necrozantă.

Prezentare de caz

Un pacient de sex masculin în vârstă de 52 de ani, anterior sănătos, s-a prezentat în clinica de reumatologie cu o plângere de slăbiciune progresivă la nivelul membrelor superioare și inferioare în ultimele 6 luni. Slăbiciunea a fost caracterizată prin dificultatea de a se ridica din poziția șezut, de a se pieptăna și de a se schimba hainele. Pacientul s-a plâns, de asemenea, de dureri ușoare în mai multe articulații, inclusiv articulațiile interfalangiene proximale și metacarpofalangiene ale mâinilor, articulațiile umărului și articulațiile genunchiului.

Cu toate acestea, nu existau antecedente de disfagie, dispnee, erupții cutanate, ulcere orale, fotosensibilitate și căderea părului sau scădere în greutate.

Pacientul nostru nu lua medicamente miotoxice sau statine. Anamneza familială pentru afecțiuni ale țesutului conjunctiv a fost negativă.

Investigațiile de laborator au evidențiat o VSG de 65 mm/h. cu niveluri serice de CK marcat ridicate, 4418 unități/L (interval normal 26-192).

Până acum diagnosticul părea evident și pacientul a fost suspectat ca fiind un caz de polimiozită, dar la testele suplimentare ANA s-a dovedit a fi pozitiv cu anticorpi Anti-Jo-1 negativi. În acest moment, am decis să mai facem câteva investigații și, între timp, a fost planificată biopsia musculară. Electromiografia a fost anormală, arătând mușchi degenerativi activi ușori ai membrelor superioare și inferioare cu unitate miopatică. SRP-IgG (Anti Signal recognition particle) a fost testat pozitiv, în timp ce anticorpii HMGCoAR-IgG s-au dovedit a fi negativi. Biopsia incizională din mușchiul cvadriceps a arătat prezența miofibrelor necrotice dispersate, fără infiltrate inflamatorii.

Pe baza prezentării clinice și a probelor de laborator, s-a pus diagnosticul de miopatie autoimună necrozantă.

Pacientul a început inițial tratamentul cu Tab. Prednisolon 1 mg/kg/zi. Cu toate acestea, slăbiciunea pacientului a fost refractară la monoterapia cu steroizi, cu un nivel al CK de 3553 U/L la 2 luni de la începerea tratamentului. Terapia imunosupresoare a fost escaladată la Tab. Azatioprină 0,80 mg/kg/zi, la 6 luni, după care a avut o recuperare funcțională constantă și o îmbunătățire a forței musculare. Suplimentele de calciu și vitamina D au fost administrate ca profilaxie împotriva osteoporozei induse de steroizi, împreună cu capac, Omeprazol pentru a evita iritația gastrică. S-au recomandat CP și LFT regulate pentru a monitoriza toxicitatea azatioprinei. CK repetată a fost de 2100 (la 6 luni de la începerea tratamentului cu azatioprină). Steroizii au fost scăzuți treptat într-o perioadă de patru săptămâni. Pacientul s-a ameliorat clinic, în mod remarcabil. Ultimul său CK a fost de 150 U/L, iar în prezent se află sub tratament cu azatioprină 0,5 mg / kg de două ori pe zi, cu urmăriri lunare regulate.

Discuție

Latura autoimună a NAM este evidentă prin asocierea sa cu autoanticorpi direcționați împotriva particulei de recunoaștere a semnalului și a 3-hidroxi- 3-metil glutaril- co enzimei a reductazei la majoritatea pacienților .

Majoritatea pacienților tineri care suferă de NAM sunt văzuți ca având anticorpi SRP. HMGCR este ținta farmacologică a medicamentelor Statin. Prin urmare, acești autoanticorpi se regăsesc la pacienții expuși la medicamente Statin . Îmbunătățirea apare la majoritatea pacienților la oprirea agentului incriminat. În câteva cazuri, aceasta persistă chiar și după întreruperea medicamentului. Astfel de cazuri necesită terapie de imunosupresie .

NAM asociată cu expunerea la statine este discutată în continuare în secțiunile ulterioare.

În afară de utilizarea medicamentelor cu statine, NAM poate apărea, de asemenea, pe un fond de neoplasme și boli ale țesutului conjunctiv și asocierea sa cu diferite tumori maligne a fost bine stabilită .

Un studiu care a luat 63 de pacienți care au fost deja diagnosticați cu NAM, a demonstrat că dintre aceștia, 22 primeau o medicație Statin, în special atorvastatină și simvastatină, 6 sufereau de cancer care includea adenocarcinoame gastrointestinale (2 colonice 1 esofagian), adenocarcinom pulmonar, adenocarcinom ovarian și timom. 3 aveau o asociere rară cu CTD, dintre aceștia 2 aveau sclerodermie, în timp ce celălalt suferea de sindromul Sjogren. Restul de 32 nu au avut niciun factor cauzal evident și au fost denumite idiopatice .

În ceea ce privește prezentarea clinică, slăbiciunea musculară proximală a fost identificată ca fiind principalul simptom al bolii . Simptomele suplimentare includ slăbiciunea distală și a extremităților inferioare, cu sau fără disfagie și dispnee . Implicarea mușchilor respiratori poate duce la o slăbiciune severă a mușchilor afectați, ceea ce duce la insuficiență respiratorie la unii pacienți care necesită intubație .

Un raport de caz publicat recent arată că miopatiile necrozante mediate imunitar se pot prezenta inițial cu simptome de umflătură a gâtului și disfagie. Înainte de acest raport, nu a fost publicat niciun caz cu implicarea inițială a capului și gâtului la pacienții care suferă de NAM .

Diagnosticul de NAM necesită dovezi clinice, electrofiziologice și patologice. Valoarea mediană a CK este de câteva ori mai mare decât cea normală. Prezența SRP (IgG) sau HMGCR (IgG) este esențială. Electrofiziologia trebuie să prezinte constatări caracteristice miopatiei înregistrate prin EMG. Standardul de aur pentru diagnostic rămâne biopsia musculară care evidențiază miofibrile necrotice cu infiltrat inflamator mic sau deloc . NAM cu prezența de Anti-HMGCR este de obicei legată de utilizarea de statine. Prezența oricăruia dintre acești anticorpi prezice un răspuns la imunoterapie .

Un studiu efectuat de Yves Troy și colab. a numit NAM ca fiind o boală cu un fenotip de polimiozită pură. Dintre cei 17 pacienți cu un tablou clinic de polimiozită, 14 aveau NAM. Dintre acești 14, doisprezece dintre ei au fost suspectați de NAM indusă de statine din cauza expunerii lor anterioare la atorvastatină. Toți acești 12 pacienți aveau anticorpi împotriva 3-Hidroximetil glutaril Coenzima-A reductazei și niciun anticorp împotriva SRP. Același studiu a identificat 3 stadii de miopatie. Stadiul 1 include creșterea izolată a CK serice, stadiul 2 include creșterea CK serice cu forță musculară normală și constatare EMG anormală, stadiul 3 include creșterea CK serice, slăbiciune musculară proximală și EMG anormal . Subiectul din studiul nostru a fost identificat drept candidat în stadiul 3 în conformitate cu aceste stadii.

Pe lângă NAM, spectrul miopatiilor inflamatorii include polimiozita, dermatomiozita și miozita cu corpuri de incluziune . Tabelul 1 de mai jos compară caracteristicile cheie primare ale fiecăreia dintre ele care pot ajuta la stabilirea unui diagnostic de succes.

Tabelul 1. Trăsăturile caracteristice ale diferitelor tipuri de miopatii inflamatorii autoimune

Tratamentul NAM include corticosteroizi, imunosupresoare orale cu economisire de steroizi (metotrexat, azatioprină, micofenolat mofetil) și IVIG . Monoterapia cu prednison este de obicei insuficientă pentru controlul bolii, așa cum este evident la pacientul nostru. Există un risc ridicat de recidivă în timpul reducerii sau întreruperii imunosupresoarelor. Mulți pacienți pot avea nevoie de mai mulți agenți imunosupresori . Tratamentul agresiv este rezervat pentru tratamentul refractar un caz care include metilprednisolon intravenos, IVIG, rituximab, ciclofosfamidă și ciclosporină. IVIG poate fi utilizată ca o alternativă la agenții imunosupresori pentru persoanele care pot dezvolta toxicitate împotriva acestora sau care nu le pot tolera . Un alt medicament emergent în tratamentul miopatiei inflamatorii idiopatice este Anakinra, un antagonist recombinant umanizat al receptorului IL-1, deoarece există o supraexpresie a IL-1 în țesutul muscular al miopatiilor inflamatorii. Un studiu clinic a arătat că, din 15 pacienți cu miozită refractară care au fost tratați cu Anakinra, 7 dintre aceștia au prezentat un răspuns clinic pozitiv pe o perioadă de 12 luni. Eficacitatea acestui medicament în tratamentul IIM este încă în curs de examinare și are nevoie de studii randomizate la scară largă .

Concluzie

NAM este o miopatie mediată imunitară severă care are o varietate de prezentări clinice. Diagnosticul precoce și terapia imunosupresivă promptă rămâne standardul de aur pentru un prognostic optim și rezultate clinice mai bune. Cu toate acestea, pacientul trebuie urmărit pentru o perioadă mai lungă de timp.

Consimțământ

Consimțământul în cunoștință de cauză scris a fost obținut de la pacient pentru publicarea acestui raport de caz.

interese concurente

Autorii declară că nu au interese concurente.

1. Malik A, Hayat G, Kalia JS et al. Idiopathic inflammatormyopathies: Abordare clinică și management. Front. Neurol. 7, 64 (2016).
2. Bergua C, Chiavelli H, Simon JP et al. Immune mediated necrotizing myopathy. Z. Rheumatol. 75, 151 (2016).
3. Mohassel P, Mammen AL. Miopatie autoimună asociată cu statine și autoanticorpi HMGCR. Muscle. Nerve. 48(4), 477-83. (2013).
4. Needham M, Fabian V, Knezevic W et al. Miopatie progresivă cu upregulation a MHC-1 asociată cu terapia cu statine. Tulburări neuromusculare. 17(2) (2007).
5. Kassardijan C, Milone M. Miopatie autoimună necrotizantă. Springer. 3(4) 267-274 (2016).
6. Kassardijan C, Lennon VA, Nora B et al. Clinical features & treatment outcomes of Necrotizing autoimmune myopathy. JAMA neurologie. 72(9) 996-1003 (2015).
7. Ashton C. Miopatie autoimună necrotizantă. ACNR. 17(1) (2016).
8. Ngo LQ, Wu AG, Mathew A et al. A case report of Necrotizing myositis presenting as dysphagia and neck swelling. BMC. Ear. Nose. Gât. Disord. 16(7) (2016).
9. Meriggioli MN. The clinical spectrum of Necrotizing Autoimmune Myopathy (Spectrul clinic al miopatiei autoimune necrozante). Un sac mixt cu linie neclară. JAMA Neurol. 72(9) (2015).
10. Troyanov Y et al. Miozita autoimună necrozantă indusă de atorvastatină, o entitate dominantă emergentă la pacienții cu miozită autoimună care prezintă fenotipul polimiozitei pure. Medicină. 96, 3 (2017). 96, 3 (2017).
11. Petiot P, Chourmert A, Hamelin L et al. Necrotizing Autoimmune Myopathies. Revistă. Neurologique. 109, 8-9 (2013).
12. Zong M, Malmstrom V, Ingrid E. Anakinra effects on T cells in patients with refractory idiopathic inflammatory myopathies. Reviste BMJ. Annals of Rheumatic Diseases (Analele bolilor reumatice). 70(2) (2011).