Domnule,
O femeie în vârstă de 50 de ani, gravida 4, para 4, aflată în postmenopauză, s-a prezentat cu o umflătură în sânul drept de 6 luni. Avea o umflătură mobilă de 5,5 cm în sânul drept, fără limfadenopatie axilară. Toate investigațiile de rutină au fost normale. Biopsia a evidențiat carcinom ductal infiltrant și pacienta a fost supusă unei mastectomii radicale modificate. Diagnosticul final, bazat pe raportul histopatologic, a fost carcinom mamar drept pT3N0M0. Statutul receptorilor de estrogen și progesteron (ER/PR) a fost pozitiv. Toți ganglionii limfatici axilari rezecați nu prezentau infiltrație tumorală, iar pacienta a primit radioterapie adjuvantă la nivelul peretelui toracic și al zonei de drenaj (45 Gy/20 fracții/4 săptămâni) și 6 cure de regim CMF. Pacienta a început un tratament adjuvant cu tamoxifen, 20 mg zilnic, pe care l-a primit în mod regulat timp de 5 ani, fără întrerupere. La cererea pacientei, nu s-a mai administrat niciun tratament hormonal după 5 ani de terapie cu tamoxifen. Pacienta a fost monitorizată în mod regulat până în 2008, iar această perioadă a fost lipsită de evenimente. Grosimea endometrului a fost măsurată în mod regulat în timpul urmăririi și grosimea maximă observată a fost de 7 mm.
Pacienta nu a venit la urmărire timp de 1 an și s-a prezentat cu sângerare per vagin în ianuarie 2010. Nu a existat nicio dovadă de recidivă a cancerului mamar. Examenul ginecologic a evidențiat sânge care supura din colul uterin și un uter voluminos. Ecografia pelviană a evidențiat multiple zone anecoice mici de 4,0 × 2,3 cm în uter. Frotiul citologic Papanicolaou (Papanicolau) cu periuță cervicală a relevat adenocarcinom. Ulterior, a fost efectuată o biopsie endometrială care a confirmat diagnosticul de adenocarcinom papilar seros.
Pacienta a fost supusă unei histerectomii radicale cu limfadenectomie pelvină bilaterală. Specimenul de panhisterectomie a evidențiat adenocarcinom endometrioid moderat diferențiat care infiltra mai mult de jumătate din grosimea peretelui uterin și se extindea până la joncțiunea uterocervicală. Unul din cei 6 ganglioni limfatici iliaci drepți rezecați a prezentat depozite tumorale metastatice. Pacienta a fost tratată cu radioterapie radicală postoperatorie cu fascicule externe de 50 Gy/25 fracții/5 săptămâni la nivelul întregului pelvis, urmată de brahiterapie vaginală cu manșetă (VCB) de 6 Gy pe ședință pe săptămână timp de trei ședințe. În prezent, pacienta este liberă de boală, la 1 an de la finalizarea tratamentului.
Etiologia exactă a carcinomului endometrial este necunoscută; cu toate acestea, se știe că tamoxifenul determină o incidență crescută a adenocarcinomului de endometru. Cel mai utilizat medicament oral anticancerigen pe scară largă, tamoxifenul este un medicament nesteroidian care are un efect terapeutic anti-estrogen asupra sânului și un efect estrogenic asupra endometrului femeilor aflate în postmenopauză. A devenit terapie adjuvantă standard la pacientele premenopauzale pozitive la receptorii estrogeni și progesteronici cu cancer de sân, deoarece reduce cu 40-50% recidiva generală și riscul de cancer mamar primar contralateral. Mai recent, tamoxifenul a fost aprobat ca agent chimiopreventiv la femeile care prezintă un risc ridicat de cancer de sân. Principalii stimulatori de creștere a tumorilor endometriale sunt estrogenii, dar, în mod paradoxal, tamoxifenul acționează ca antagonist al estrogenilor în sân și ca agonist al estrogenilor în alte țesuturi, crescând grosimea epiteliului vaginal, reducând nivelul colesterolului seric și păstrând densitatea osoasă. S-au constatat efecte asemănătoare cu cele ale estrogenilor asupra receptorilor hormonilor steroizi din endometru și s-au constatat efecte de promovare a creșterii asupra celulelor carcinomului endometrial. Experimentele sugerează că tamoxifenul, ca și estradiolul, sensibilizează în mod direct celulele canceroase endometriale la efectele factorului de creștere asemănător insulinei (IGF) care acționează prin intermediul receptorului de tip I. Mai mult decât atât, determină o scădere a proteinelor care se leagă de IGF și creșterea fosforilării tirozinei, oferind un mecanism molecular care explică efectele uterotrope care sunt observate în cazul tratamentului cu tamoxifen.
Femeile care iau tamoxifen au mucoasa endometrială mai groasă decât femeile care nu iau acest medicament. Această observație nu ar trebui să vină ca o surpriză, având în vedere că tamoxifenul este cunoscut ca fiind un agonist/antagonist mixt al efectelor estrogenului.
Papanicolau poate ajuta la detectarea cancerului endometrial atunci când sunt prezente celule glandulare atipice. Ecografia transvaginală/TVS poate evalua grosimea mucoasei endometriale și este utilă la pacientele cu risc ridicat. TVS care arată o grosime endometrială mai mică de 8 mm este o indicație puternică a absenței cancerului endometrial asociat cu tamoxifenul. Biopsia endometrială este recomandată la pacientele cu anomalii specifice, ca în cazul de față sângerări anormale, prezența celulelor endometriale pe frotiul Papanicolau și a celulelor glandulare atipice de origine nedeterminată și pentru depistarea sindroamelor cu risc ridicat.
Treizeci și șase la sută dintre cancerele endometriale se dezvoltă în decurs de 3 ani de la tratamentul cu tamoxifen. Rezultatele au arătat o creștere de 7,5 ori a riscului de apariție a cancerului endometrial la grupul de femei pozitive la receptorii de estrogeni tratate cu terapie cu tamoxifen. Potrivit lui Barakat, riscul relativ de apariție a unui cancer endometrial în grupul randomizat, tratat cu tamoxifen, a fost de 7,5:1000. Perioada medie de decalaj între inițierea tratamentului cu tamoxifen și apariția carcinomului endometrial este de 0,7-8,1 ani. În cazul de față, carcinomul endometrial a apărut după o perioadă de decalaj de 14 ani. Prin urmare, pacientele cu cancer de sân care urmează un tratament cu tamoxifen ar trebui să fie urmărite pentru o perioadă mai lungă. Grosimea endometrului este principalul indicator pentru a monitoriza evoluția carcinomului endometrial, prin urmare, este indicată TVS periodică în timpul urmăririi și, dacă grosimea observată este mai mare de 8,0 mm, atunci ar trebui luate în considerare toate măsurile de diagnosticare. În concluzie, riscul de cancer endometrial crește în urma tratamentului cu tamoxifen pentru cancerul mamar invaziv; cu toate acestea, beneficiul net al tratamentului adjuvant cu tamoxifen depășește cu mult riscul de apariție a cancerului endometrial.
.