Cazul
O fată de 16 ani s-a prezentat cu multiple furuncule mici pe fesa stângă. După patru săptămâni de eritromicină (era alergică la penicilină) nu a reușit să se amelioreze. Tampoanele din rană au arătat o creștere pură de Staphylococcus aureus și astfel a fost trecută la doxiciclină (pe baza rezultatelor de sensibilitate). În decurs de o săptămână simptomele ei s-au ameliorat.
Cinci luni mai târziu s-a prezentat cu alte furuncule, de data aceasta pe fesa dreaptă. Din nou a fost începută cu eritromicină și câteva săptămâni mai târziu s-a plâns de mai multe leziuni la nivelul axilei și al coapsei.
La un interogatoriu mai amănunțit a reieșit că și fratele ei mai mic suferea de leziuni similare. A fost trimisă la pediatrie pentru evaluare și a continuat tratamentul cu eritromicină. În următoarele patru luni a suferit de multiple leziuni cutanate invalidante pe genunchi, picioare, fese și axilă, multe dintre acestea ducând la cicatrizări. Acest lucru i-a provocat o traumă psihologică semnificativă, precum și durere și desfigurare.
Când a fost consultată în asistența medicală secundară, dermatologii au prelevat tampoane de la o leziune activă și din nașele anterioare și au trecut-o pe doxiciclină. Tampoanele ei au fost testate pozitiv pentru un Staphylococcus aureus Panton Valentine Leukocidin (PVL) pozitiv. Deoarece fratele ei avea antecedente atât de asemănătoare, întreaga familie a primit tratament de decolonizare, când toate leziunile active s-au vindecat.
La urmărirea la șase luni după decolonizare, niciun membru al familiei nu mai suferise de leziuni cutanate.
Ce este PVL?
Toxina PVL este un factor de virulență major în unele tulpini de Staph aureus. Poate fi identificată atât la Stafilococul auriu rezistent la meticilină (MRSA), cât și la Stafilococul auriu sensibil la meticilină (MSSA).
Se pare că incidența este în creștere în Marea Britanie (720 de cazuri raportate în Anglia și Țara Galilor în 2005-2006, 4.784 de cazuri în 2009-2010), însă acest lucru se poate datora unei sensibilizări și testări mai accentuate. Tulpinile producătoare de PVL pot provoca furuncule, infecții necrotizante ale pielii și ale țesuturilor moi necrotizante.
Aceste infecții sunt adesea recurente sau nu răspund la tratamentele standard. Rareori, Staph aureus care produce PVL poate provoca infecții invazive, cum ar fi pneumonia necrozantă, fasciita necrozantă și osteomielita. Pacienții sunt, de obicei, adulți tineri sănătoși care se prezintă la medicul de familie cu antecedente de furuncule sau abcese recurente (adesea în locuri diferite) pe o perioadă de săptămâni sau luni. Poate exista un istoric de grupare a infecțiilor cutanate în cadrul aceleiași gospodării sau al aceluiași grup social, cum ar fi sporturile de contact sau în sala de sport. La astfel de pacienți, medicii de familie ar trebui să ia în considerare Staph aureus producător de PVL și să ia un tampon din infecția curentă, precum și din nacele anterioare (și să ia în considerare alte locuri). Acesta ar trebui trimis la laboratorul local de microbiologie pentru microscopie, cultură și sensibilitate, cu un formular în care să se solicite în mod specific testarea pentru Staph aureus producător de PVL și să se precizeze detaliile clinice corespunzătoare.
Managementul PVL
Infecțiile minore nu au neapărat nevoie de antibiotice sistemice, dar pot necesita incizie și drenaj.
Abscesele mai mari sau celulita trebuie tratate cu un tratament cu antibiotice de șapte zile. Ghidul Public Health England (PHE) sugerează flucloxacilină sau clindamicină pentru MSSA, rifampicină și un alt antibiotic pentru MRSA, ghidat de testele de sensibilitate antimicrobiană atunci când sunt disponibile. Leziunile active ar trebui să fie acoperite și ar trebui subliniată importanța igienei personale (să nu se împartă prosoape/apă de baie). Este posibil ca unii pacienți să aibă nevoie de un tratament mai lung sau de antibiotice alternative, astfel încât aceștia trebuie sfătuiți să revină dacă leziunile nu se vindecă.
Toți pacienții trebuie decolonizați după ce toate leziunile active s-au rezolvat.
PHE sugerează un regim de decolonizare topică de cinci zile (spălare/șamponare corporală cu clorhexiden 4% zilnic și unguent mupirocin nares anterior de trei ori pe zi). Dacă există antecedente de colonizare probabilă la un contact apropiat (partener/membru de familie cu infecție cutanată), atunci este prudent să se presupună că toți contacții trebuie decolonizați cu regimul de mai sus. Dacă, totuși, nu există astfel de antecedente, poate fi mai indicat să se facă un screening al membrilor gospodăriei înainte de a începe decolonizarea.
Pacienții și contacții lor ar trebui să fie conștienți de recurența bolii legate de PVL și să fie sfătuiți să ia legătura cu medicul lor de familie dacă acest lucru se întâmplă. Pacienții care lucrează în ocupații în care vor avea un contact strâns cu grupuri vulnerabile ar trebui să fie trimiși la echipa locală de sănătate ocupațională. În anumite cazuri, poate fi necesară excluderea de la anumite sarcini până la tratament.
- Dr. Ratcliffe este un registrator ST3 GP, Llanederyn Health Centre, Cardiff
.