Abstract
O higromă subdurală este o acumulare de lichid cefalorahidian în spațiul subdural care poate apărea secundar traumatismelor și intervențiilor chirurgicale, sau din motive iatrogene, cum ar fi o puncție lombară. Puncția lombară este o procedură utilizată în mod obișnuit pentru chimioterapia intratecală pentru pacienții cu leucemie limfocitară acută cu celule B (B-ALL), deși higroma subdurală este o complicație foarte rară. Prezentăm un caz de higromă subdurală fatală, refractară, la un pacient cu B-ALL.
1. Introducere
Higroma subdurală este o complicație neobișnuită după puncția lombară. O higromă subdurală este acumularea de lichid cefalorahidian (LCR) în spațiul subdural care poate apărea din mai multe motive. Higroamele subdurale se întâlnesc la toate grupele de vârstă. Igromul subdural afectează grupele de vârstă critice de mai puțin de 5 ani și mai mult de 60 de ani, atunci când spațiul dural este suficient de mare pentru ca lichidul să se acumuleze . Datele demografice variază în funcție de etiologia subiacentă: poate apărea în urma unui traumatism și a unor cauze iatrogene legate de hipotensiunea intracraniană spontană sau idiopatică. Pacienții variază în ceea ce privește prezentarea clinică, variind de la asimptomatic la simptomatic cu cefalee, modificări ale stării mentale, greață și vărsături, deficite neurologice focale și convulsii . Patogenia higromelor subdurale nu este în întregime înțeleasă. Cea mai frecvent întâlnită explicație este o ruptură în stratul arahnoidian care formează o deschidere de supapă sferică ce permite trecerea LCR într-un singur sens în spațiul subdural. S-a propus ca higroamele subdurale să reprezinte efuziuni subdurale proeminente în care există o separare a stratului celular de frontieră durală cu o acumulare de lichid . Chimioterapia intratecală (IT) este administrată prin efectuarea unei puncții lombare și este utilizată pe scară largă în tumorile maligne hematologice și sistemice, fie în scopuri profilactice, fie terapeutice. Prezentăm un caz de higromă subdurală bilaterală ca o complicație rară a administrării intratecale de metotrexat.
2. Prezentarea cazului
Un bărbat în vârstă de 69 de ani cu antecedente medicale de leucemie acută limfoblastică cu celule B Philadelphia-pozitiv (B-ALL) recent diagnosticată, boală coronariană, diabet zaharat și hipertensiune arterială a fost internat în spital cu greață și vărsături severe, slăbiciune generalizată și cefalee de o zi. Pacientul fusese externat din spital cu trei zile înainte, după ce fusese supus unui tratament de inducție pentru un nou diagnostic de B-ALL cu dasatinib, vincristină, dexametazonă și metotrexat intratecal profilactic. Pacientul a efectuat 4 cicluri de dexametazonă 40 mg zilnic (administrată sub formă de 10 mg intravenos la fiecare 6 ore) timp de două zile în fiecare ciclu săptămânal. Diagnosticul de B-ALL a fost pus cu o lună înainte de această internare în spital, când pacientul a prezentat pancitopenie severă. O citometrie în flux a sângelui periferic trimisă la momentul prezentării inițiale a arătat pozitiv pentru CD10, CD79a, CD34 și deoxinucleotidil transferaza terminală (TdT) și a fost negativă pentru mieloperoxidază (MPO), CD117 și CD33. Hibridizarea in situ cu fluorescență din proba de biopsie de măduvă osoasă a arătat translocația BCR-ABL și câștigarea RUNX1T1/8q, RUNX1/21q, MYC/8q și a cromozomului 5. Aceste constatări au fost în concordanță cu un diagnostic de B-ALL. Din cauza vârstei și a comorbidităților, tratamentul său a constat în dasatinib 140 miligrame (mg) pe cale orală zilnic, împreună cu două cicluri de vincristină, patru cicluri de dexametazonă 40 mg pe zi și trei cicluri de metotrexat intratecal profilactic. Nu s-au administrat cicluri suplimentare de vincristină din cauza citopeniilor. Probele citologice de LCR obținute în timpul administrării de metotrexat intratecal au fost negative pentru orice implicare a LLA. Pacientul a obținut o remisiune hematologică și moleculară completă după primul ciclu de tratament. Urma să i se administreze următoarea cură de metotrexat intratecal în ziua internării, dar a fost internat în spital din cauza plângerilor de mai sus. În ultimele câteva săptămâni, se plânsese de slăbiciune generalizată la nivelul brațelor și al picioarelor și de instabilitatea mersului asociată cu probleme de echilibru. De asemenea, a raportat dureri de cap intermitente în partea stângă. La examinarea fizică, era afebril, cu o forță de 4/5 la toate extremitățile, dar fără deficite ale nervilor cranieni. Evaluarea de laborator a demonstrat că numărul de celule albe a fost de 3.300 k/cmm, hemoglobina a fost de 7,3 g/dL, iar numărul de trombocite a fost de 92.000, împreună cu hipokaliemia. El a fost tratat inițial de susținere cu fluide intravenoase și antiemetice. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) ulterioară a creierului a evidențiat dezvoltarea unor colecții mari de lichid extra-axiale bilaterale care păreau a fi subdurale în localizare, cele mai sugestive pentru higromi subdurale. A existat, de asemenea, un efect de masă asociat cu efacement sulcal și o deplasare de aproximativ 3 mm spre dreapta pe linia mediană (Figura 1). Pacientul a negat orice căzături sau traumatisme recente. Cea mai recentă puncție lombară a fost efectuată cu șase zile înainte de prezentarea sa actuală. Puncția lombară a fost efectuată cu precauții aseptice, urmând tehnica optimizată pentru a evita scurgerile de LCR. Neurochirurgia a efectuat apoi o procedură cu gaură de burghiu cu evacuarea lichidului subdural, CT-ul cranian ulterior arătând o ameliorare a colecțiilor de lichid subdural (Figura 2). Postoperator, starea neurologică a pacientului a fost oscilantă. O repetare a tomografiei computerizate a creierului a fost obținută în a patra zi postoperatorie din cauza unei noi apariții a tulburărilor de vorbire și a unei letargii crescute, dar a rămas neschimbată în comparație cu RMN-ul recent al creierului. Neurochirurgia a plasat un plasture de sânge epidural din cauza suspiciunii unei scurgeri de lichid cefalorahidian de joasă presiune. De asemenea, a fost instruit să își așeze patul în poziția Trendelenburg, după cum a tolerat. RMN-ul repetat al creierului a relevat o creștere a colecției bilaterale de lichid (Figura 3). Mintea și funcția motorie a pacientului s-au îmbunătățit, iar CT-ul ulterior al capului a arătat o ușoară ameliorare a colecției de lichid. Pacientul a fost externat la domiciliu și s-a prezentat la clinica de oncologie în decurs de o săptămână cu o înrăutățire a stării mentale alterate, confuzie, agitație, slăbiciune la nivelul extremităților inferioare și probleme de echilibru. Repetarea tomografiei computerizate a capului a arătat colecții de lichid mărite recurente (figura 4). I s-au făcut găuri de burghiu plasate de neurochirurgie bilateral cu sisteme de porturi de evacuare subdurală. Colecțiile de lichid urmau să se rezolve și să reapară pe parcursul spitalizării. Scanările repetate au continuat să arate un efect de masă persistent, iar starea sa neurologică a continuat să scadă. Familia pacientului a decis că acesta ar trebui să fie externat cu un hospice, iar ulterior a decedat câteva zile mai târziu.
Figura 2
(b)
(a)
(b)
3. Discuție
Leucemia limfoblastică acută este responsabilă de 20% din cazurile de leucemie la adult și are un prognostic semnificativ mai slab decât la copii, cu rate globale de supraviețuire la cinci ani de 30-40% . În rândul adulților cu vârsta peste 55-60 de ani, probabilitatea de supraviețuire scade la 20% la trei ani . Cu toate acestea, cu o chimioterapie de inducție intensivă standard, aproximativ 85-90% dintre pacienții adulți vor obține o remisiune completă . Pacienții cu leucemie acută limfoblastică (ALL) prezintă un risc substanțial de a dezvolta o boală leptomeningeală. În absența profilaxiei sistemului nervos central (SNC), până la 50-75% dintre pacienți pot dezvolta boala SNC; astfel, metotrexatul intratecal (IT) cu sau fără citarabină prin puncție lombară sau rezervor Ommaya este o componentă bine stabilită a terapiei de inducție .
Mecanismul pentru higroma subdurală prin puncție lombară (LP) nu este bine stabilit, dar se presupune că implică o scurgere lombară de LCR cu o reducere a presiunii LCR, ceea ce duce la deplasarea în jos a creierului cu acumularea de LCR în straturile durale interne ale convexităților cerebrale . Higroamele subdurale bilaterale în urma tratamentului profilactic cu metotrexat IT este o complicație foarte rară care a fost raportată doar sporadic în literatura de specialitate . Un studiu al pacienților cu higromi subdurale după transplantul de celule stem hemopoietice a concluzionat că pacienții prezintă un risc crescut de a dezvolta colecții subdurale dacă au avut o LP, cu sau fără chimioterapie IT . Se estimează că riscul de apariție a unui higrom subdural simptomatic după LP este de numai 1-2% . La pacientul nostru, din moment ce nu a existat nicio dovadă a unei etiologii structurale sau traumatice anterioare pentru presiunea redusă a LCR, administrarea IT a chimioterapiei la acest pacient a fost, cel mai probabil, mecanismul cauzal al formării higromului. În cadrul studiului DASISION, mielosupresia a fost raportată frecvent cu terapia cu inhibitori de tirozin kinază (TKI). Dasatinibul este cunoscut pentru faptul că provoacă hemoragii grave și fatale din cauza disfuncției trombocitelor, iar incidența hemoragiei grave a fost raportată la câțiva pacienți, în principal asociată cu trombocitopenia severă .
Patel și colab. raportează un risc crescut de hemoragie la nivelul SNC în asociere cu terapia cu inhibitori de tirozin-kinază (TKI) din cauza efectului său asupra funcției trombocitelor . Deși higroamele și hemoragia sunt entități clinice diferite, modificările subtile prohemoragice pot favoriza scurgerea meningeală continuă de LCR.
Managementul inițial al higromelor subdurale implică măsuri conservatoare, inclusiv repaus la pat combinat cu suplimentarea cu lichide, agenți analgezici și chiar cofeină. Plasturele sanguin epidural (EBP) este indicat dacă tratamentul conservator este ineficient, ca în cazul pacientului nostru . Alte opțiuni de management includ o creștere a parametrilor de transfuzie a trombocitelor peste 50.000-75.000 per μl, perfuzie epidurală continuă de soluție salină sau injecție epidurală de dextran sau lipici de fibrină. Cu toate acestea, chiar și cu un management optim, dimensiunea higromului subdural poate crește . Higroamele subdurale pot deveni legate de membrană și pot produce un efect de masă asupra emisferelor cerebrale care necesită decompresie chirurgicală, ca în cazul pacientului nostru (figura 1). Puncția lombară pentru terapia intratecală la acești pacienți cu efect de masă cerebrală poate duce la hernie cerebrală fatală.
În acest raport, descriem o complicație rară, dar potențial fatală a chimioterapiei IT, de care oncologii ar trebui să fie conștienți. Din nefericire, pacientul nostru părea să fie în remisiune hematologică și moleculară completă, iar decesul său a fost iatrogen, o complicație a tratamentului. Trebuie remarcat faptul că chimioterapia IT nu este lipsită de riscuri. Chimioterapia intratecală trebuie amânată în cazul în care apar simptome neurologice sau dacă există constatări îngrijorătoare în timpul puncției lombare, cum ar fi presiuni scăzute de deschidere sau o puncție traumatică care poate apărea deoarece acul spinal este avansat dincolo de spațiul subarahnoidian colapsat. Cefaleea după puncția lombară este un potențial semn de avertizare care a fost raportat de puțini pacienți înainte de diagnosticul de higromă, iar dacă acest lucru apare, pacientul trebuie evaluat prompt cu luarea în considerare a imagisticii pentru a exclude higromă sau hemoragie.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese de dezvăluit.
.