Användningen av ECMO för behandling av akut andningssvikt hos vuxna har debatterats sedan mitten av 1970-talet. Före offentliggörandet av resultaten från CESAR-studien (Conventional ventilation or ECMO for Severe Adult Respiratory failure) fanns det två negativa randomiserade kontrollerade studier i motsats till ett antal positiva institutionella erfarenheter . Relevansen av dessa randomiserade prövningar för modern ECMO har ifrågasatts på grund av frågor om urval av fall, ventilationsstrategier, utformning av extrakorporeala kretsar och sjukdomshantering som var helt annorlunda än moderna protokoll.
CESAR är den första samtida randomiserade kontrollerade prövningen av ECMO-referens vid andningssvikt hos vuxna jämfört med konventionell stödjande intensivvård. Viktigt är att interventionen i CESAR var remittering till ett ECMO-center, inte behandling med ECMO. Faktum är att endast 75 % av de patienter som hänvisades till ECMO faktiskt fick ECMO. Trots denna begränsade tillämpning var de två viktigaste effekterna av interventionen imponerande. För det första ledde behandling av vuxna med svår andningssvikt vid ett center med ECMO-kapacitet till ökad 6-månadersöverlevnad utan allvarliga funktionshinder jämfört med konventionell behandling. För det andra var remittering till ett center med ECMO-kapacitet kostnadseffektivt ur den brittiska nationella hälso- och sjukvårdens synvinkel. Den absoluta riskminskningen för det primära utfallet var 16 %, vilket motsvarar ett antal patienter som behöver behandlas på 6,2 patienter. Uttryckt på ett annat sätt kommer interventionen att leda till att ytterligare ett liv räddas för varje 6,2 som den försöks med, jämfört med konventionell behandling.
Styrkorna i studien var en tidig tilldelning till behandlingsgrupperna, intention-to-treat-analys, införlivande av transportrisken i studiedesignen och en robust ekonomisk analys. Den förutseende utformningen gör att resultaten kan beaktas pragmatiskt och att vissa obesvarade frågor om ECMO-användning försonas med varandra. Viktigt är att studien visar att ECMO-hänvisning är fördelaktigt – snarare än den snävare frågan om enbart ECMO-användning. Denna distinktion möjliggör en bredare syn på studiens resultat. Den överväldigande majoriteten av de sjukhus som ansvarar för hanteringen av vuxna med allvarlig andningssvikt har inte ECMO-kapacitet, även om de är ansvariga för beslutet att hänvisa patienter till ett center som har det.
Trots studiens styrkor finns det flera begränsningar som utmanar både generaliserbarheten och validiteten av resultaten. Eftersom hanteringen av patienter som randomiserats till ECMO-övervägande utfördes vid ett expertcenter med hög fallvolym, tål det att ifrågasättas om resultaten skulle vara liknande vid mindre eller mindre erfarna centra . Dessutom kan man hävda att resultaten är specifika för Förenade kungarikets hälso- och sjukvårdssystem och inte kan generaliseras till andra hälso- och sjukvårdsnätverk. Faktum är att omräkningen av valuta till amerikanska dollar egentligen bara bör tolkas för skalan, snarare än som en återspegling av kostnadseffektiviteten ur ett amerikanskt perspektiv. Tre patienter i den konventionella gruppen som var kända för att vara vid liv vid 6 månader men som bad om att bli avförda från studien uteslöts från beräkningen av den primära slutpunkten på grund av att det saknades information om allvarlig funktionsnedsättning. Som författarna påpekar skulle den relativa risken för det primära resultatet vara 0,67 (95 % KI 0,48-0,94, p = 0,017) respektive 0,72 (0,51-1,01, p = 0,051) om man antar att alla dessa tre patienter hade varit allvarligt funktionshindrade eller inte hade varit allvarligt funktionshindrade. I den sistnämnda jämförelsen missar det primära slutresultatet knappt tröskeln för signifikans.
En mer oroande aspekt av studien var avsaknaden av ett hanteringsprotokoll för de patienter som randomiserades till konventionell behandling, vilket gör att läsaren kan undra om ECMO-referensgruppen jämfördes med en lämplig vårdstandard. Författarna anger att det fanns en skillnad på 23 % mellan behandlingsgrupperna när det gäller användning av en lungskyddande ventilationsstrategi vid någon tidpunkt. Kan lägre följsamhet till denna strategi i gruppen med konventionell behandling förklara den observerade dödlighetsskillnaden eller var det allmänt försökt men inte möjligt hos de sjukaste patienterna på grund av svårighetsgraden av deras underliggande sjukdom? Vi undrar.
CESAR-studien informerar tydligt vår förståelse av ECMO-remissens roll i ett modernt vårdnätverk, men kommer sannolikt inte att utgöra den slutliga folkomröstningen om denna teknik. Ytterligare studier behövs för att visa att resultaten av CESAR inte bara är specifika för det enda ECMO-centret i studien eller för Storbritannien, utan att de gäller för alla vuxna med svår andningssvikt. Kostnadseffektivitetsanalysen är uppmuntrande, men det skulle behövas modellering i andra hälso- och sjukvårdsmiljöer innan systemet antas i stor skala. I slutändan kommer ECMO troligen att förbli en lyxvara som inte används i stora volymer, och som sådan kommer ECMO även fortsättningsvis att ha en plats i hanteringen av allvarlig andningssvikt på remisscentra – oberoende av kostnadseffektivitet. Kommer nya utmaningar som influensa H1N1 att tvinga oss att ompröva den ekonomiska bördan av ECMO? Om så är fallet måste den optimala placeringen av centra med denna kapacitet fastställas, liksom protokoll för att inleda remitteringar och överföringar. Tiden och omständigheterna får utvisa detta.