Indikationer för testning
Laboratoriska tester för HIT är lämpliga för :
- Diagnostisera patienter med trombocytopeni efter heparinexponering, särskilt de som har en medelhög eller hög sannolikhet för HIT baserat på ett kliniskt poängsystem eller riskfaktorer
- Guida det kliniska beslutsfattandet hos patienter med en aktuell eller tidigare diagnos av HIT
Laboratorietestning
Diagnos
HIT är en klinisk-patologiskt diagnos som kräver en kombinerad utvärdering av klinisk undersökning och resultat av laboratorietester. Användning av ett kliniskt poängsystem, t.ex. 4Ts-systemet, rekommenderas för att fastställa behovet av diagnostisk laboratorietestning vid HIT (se tabell nedan). Klinisk poängsättning kan avgöra vilka patienter som inte behöver ytterligare testning och därmed undvika användning av dyra och potentiellt riskfyllda antikoagulantia utan heparin (t.ex. argatroban) i väntan på testresultat för dessa patienter.
| Scorea | Kategori eller variabel | Totalpoäng | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Thrombocytopeni | Tidpunkt för insjuknande | Thrombos | Andra orsaker till trombocytopeni | ||
| 2 | Plättarantalet minskar >50%
Plättar nadir ≥20 x 109/L |
5-10 dagar efter det att heparin har börjat användas, eller
≤1 dag (tidigare heparinexponering inom 30 dagar) |
Ny trombos, eller hudnekros vid heparininjektionsställen, eller akut systemisk reaktion efter intravenöst heparin | Ingen annan uppenbar orsak | 6-8 (hög) |
| 1 | Plättantalet sjunker 30-50%
Plätt nadir 10-19 x 109/L |
>10 dagar efter start av heparin, eller tidsperioden för insjuknandet är oklar | Progressiv eller återkommande trombos | Möjlig annan orsak | 4-5 (intermediär) |
| 0 | Plattantalet minskar <30%
Plattantalet nadir <10 x 109/L |
≤4 dagar efter att man börjat med heparin, utan nyligen utsatt för heparin | Ingen trombos | Definit annan orsak | 0-3 (låg) |
|
aEn poäng tilldelas för varje kategori eller variabel, och den totala 4Ts-poängen (kolumnen längst till höger) är summan av alla poäng. IV, intravenös Källor: Salter, 2016 ; Greinacher, 2015 |
|||||
Både American College of Chest Physicians (ACCP) och American Society of Hematology (ASH) erbjuder vägledning om risk i olika populationer:
| ACCP
HIT Risk by Underlying Medical Condition for Patients Receiving UFH |
|
| 1-5% | Patienter som genomgår hjärt- eller ortopedisk kirurgi |
| 0.1-1% | Medicinska eller obstetriska patienter |
| ASH
HIT-risk efter underliggande medicinskt tillstånd och typ av heparin |
|
| Hög risk (>1.0%) | Patienter som behandlas med UFH (eller en kombination av UFH och LMWH, eller UFH och fondparinux) efter större kirurgi eller större trauma |
| Intermediär risk (0,1-1.0%) |
Medicinska eller obstetriska patienter som behandlas med UFH Patienter som behandlas med LMWH efter större kirurgi eller större trauma |
| Låg risk (<0.1 %) |
Medicinska eller obstetriska patienter som behandlas med LMWH Patienter som behandlas med LMWH efter mindre kirurgi eller mindre trauma Patienter som behandlas med fondparinux |
|
aRisken för HIT är 10 gånger högre med UFH än med LMWH. LMWH, lågmolekylärt heparin; UFH, ofraktionerat heparin Källor: Linkins, 2012 ; Cuker, 2018 |
|
Initial Tests
Plättarräkning
Baseline- och serieplättarräkning rekommenderas hos patienter med en HIT-risk på minst 0,1 % och används för att bestämma den kliniska pretest-sannolikheten. ASH rekommenderar utvärdering för HIT med hjälp av seriella trombocyträkningar var 2-3 dag för patienter med intermediär risk och minst varannan dag för högriskpatienter, med början på dagen för heparininitiering om patienten har behandlats med heparin under de föregående 30 dagarna, eller på dag 4 efter heparinexponering hos patienter som inte har fått heparin under de föregående 30 dagarna. Övervakning av trombocytantalet ska fortsätta till dag 14 eller till dess att heparinbehandlingen upphör, beroende på vilket som inträffar först. För patienter som bedöms ha en låg risk för HIT rekommenderas inte övervakning av trombocytantalet.
Den minskning av trombocytantalet vid HIT sker i allmänhet under en period på 1-3 dagar och utvärderas i jämförelse med det högsta trombocytantalet som erhölls efter att heparinbehandlingen påbörjades. Trombocytopeni vid HIT manifesterar sig vanligtvis 5-10 dagar efter att heparin påbörjats, men snabba och fördröjda presentationer är också möjliga. Snabb debut av trombocytopeni kan förekomma hos patienter som behandlats med heparin under de senaste 30 dagarna.
Specifika tester
| Ingen HIT-Specifik testning indikerad | Immunologisk testning indikerad | Funktionell testning indikerad |
|---|---|---|
|
På patienter med låg klinisk sannolikhet för HIT på grundval av 4Ts-score (score ≤3), beställ inte laboratorietester HIT-testning kan vara motiverat hos patienter med en låg sannolikhet för 4Ts-poäng om det finns osäkerhet om poängen (t.ex. vid saknad information) eller hos patienter hos vilka 4Ts-poängen kan vara ogiltig (t.ex. patienter med trombocytopeni på grund av nyligen genomförd kemoterapi) |
I patienter med en intermediär eller hög 4Ts-poäng (poängtal ≥4) ska du sluta använda heparin och påbörja ett alternativt antikoagulantia; Beställ immunologisk analys |
Hos patienter med en positiv immunologisk analys, fortsätt med alternativa antikoagulantia och beställ en funktionell analys; Det är dock möjligt att en funktionell analys inte behövs hos patienter med hög 4Ts-poäng och starkt positiv immunologisk analys Patienter med negativ immunologisk analys, beställ inte en funktionell analys och ompröva valet av antikoagulantia |
|
aEn analytisk modell som utvecklats av ASH visade att patienter med en hög 4Ts-poäng och ett starkt positivt resultat av den immunologiska analysen inte felaktigt skulle diagnostiseras med HIT (dvs. det skulle inte förekomma några falskt positiva diagnoser av HIT i denna population), och därför behövs troligen inte en funktionell analys. Källa: Cuker, 2018 |
||
Immunologiska tester
Immunologiska tester som ELISA är mycket känsliga för HIT-relaterade antikroppar och är därför användbara för att utesluta en HIT-diagnos i samband med sannolikheten före test. ELISA-testning av immunoglobulin G (IgG) har ett högt negativt prediktivt värde. HIT är mycket osannolikt hos patienter med ett negativt antikroppstest. Användning av en ELISA som endast mäter kliniskt relevanta IgG-antikroppar men inte IgA- och IgM-antikroppar kan förbättra testets specificitet och positiva prediktiva värde. Högre värden för optisk densitet (OD) i ett ELISA-test är förknippade med en ökad sannolikhet för positiva funktionella testresultat och klinisk HIT; OD-värdena varierar dock från test till test. Eftersom inte alla patienter med ett positivt ELISA-resultat kommer att ha HIT, är funktionella tester användbara för att ytterligare utvärdera vissa prover med positiva ELISA-resultat.
Funktionella tester
Funktionella tester för HIT inkluderar trombocytaktiveringsanalyser som SRAs. Dessa tester används i allmänhet som andra linjetester efter immunologiska tester för att bekräfta en HIT-diagnos.
SRA anses vara guldstandardtestet för HIT-diagnostik på grund av dess höga sensitivitet och specificitet. Testet mäter det serotonin som frigörs från trombocyter, vilket korrelerar med graden av trombocytaktivering som induceras av PF4-heparinantikroppskomplexet. SRA kan ibland vara falskt positiva på grund av icke HIT-relaterade trombocytaktiverande antikroppar; att utföra testet tillsammans med en ELISA hjälper till att undvika falskt positiva SRA-resultat.
Monitorering
Monitorering av trombocytantalet
Trombocytantalet fungerar som ett surrogatmått för pågående trombocytaktivering. Övervakning av trombocytantalet är användbart för att vägleda det kliniska beslutsfattandet efter en bekräftad diagnos av HIT, både för att utvärdera patienterna med avseende på återhämtning av trombocytantalet och för att K-vitaminantagonister som warfarin inte bör ges förrän trombocytantalet är >150 000/µL.
Funktionella och immunologiska tester
HIT-tester (både funktionella och immunologiska tester) används för att utvärdera patienter med en historia av HIT som kan komma att återexponeras för heparin (t.ex. de som ska genomgå en hjärtkirurgi); dessa tester kan användas för att avgöra om HIT-antikroppar fortfarande finns kvar före användningen av heparin. Heparinexponering ska dock i allmänhet undvikas hos patienter med HIT i anamnesen, såvida det inte är motiverat av en specifik klinisk situation där alternativ antikoagulation anses vara sämre än heparin.