Free Press

Beskrivning av problemet

Vad varje kliniker behöver veta

Hyperkloremisk acidos är en vanlig syra-basstörning vid kritisk sjukdom, som ofta är lindrig (
standardbasöverskott >-10 mEq/L).

Definitionerna av hyperkloremisk acidos varierar. De bästa baseras inte på kloridkoncentrationer utan på förekomsten av metabolisk acidos plus frånvaro av betydande koncentrationer av laktat eller andra omättade anjoner.

En användbar definition är:

1. Arteriellt pH lägre än 7,35,

2. Standardbasöverskott lägre än -3 mEq/L eller bikarbonat lägre än 22 mmol/L,

3. Albuminkorrigerat anjongap normalt (5-15 mEq/L). Ett normalt starkt jongap är en alternativ indikator på frånvaron av omättade anjoner, även om det sällan används kliniskt och ger små fördelar jämfört med det albuminkorrigerade anjongapet.

Graden av respiratorisk kompensation är relevant. Det är lämpligt om PaCO2 närmar sig de två siffrorna efter decimaltecknet för arteriellt pH (t.ex. pH=7,25, PaCO2=25 mm Hg; denna regel gäller för alla primära metabola acidoser ned till ett pH på 7,1).

Acidos är allvarlig om standardbasöverskottet är mindre än -10 mEq/L, eller om pH är mindre än 7,3, eller om bikarbonat är mindre än 15 mmol/L.

Hälsosamma orsaker vid kritisk sjukdom är administrering av stora volymer saltlösning, kolloidinfusioner med stora volymer (t.ex. obalanserade gelatin- eller stärkelsepreparat) efter upplösning av diabetisk ketoacidos eller annan acidos med förhöjt anjongap, och posthypokarbi.

Hyperkloremisk acidos uppträder ofta mot bakgrund av njurfunktionsnedsättning/tuberkulärt funktionshinder. Den tolereras vanligen väl, särskilt med lämplig respiratorisk kompensation. Prognosen är i stort sett densamma som för det underliggande tillståndet. Om det är förknippat med hyperkalemi, tänk på hypo-aldosteronism (typ 4 RTA), särskilt om man är diabetiker. Vid persisterande hypokalemi, tänk på RTA typ 1 och 2.

Kliniska kännetecken för tillståndet

Hyperkloremisk acidos tolereras vanligen väl på kort sikt. Kliniska särdrag och associerad mortalitet återspeglar till stor del det eller de orsakande/associerade tillstånden.

Kronisk metabolisk acidos (som förekommer vid RTA) kan orsaka hypokalemi, hyperkalemi, fosfat- och andra elektrolytstörningar, benmineralförlust, muskelförtvining, njurkalk och nefrokalcinos.

Extrem acidemi (pH <7,0) är sällsynt med metabolisk acidos utan anjongap. Även då kan många biverkningar tillskrivas det underliggande tillståndet snarare än acidemin i sig. Experimentellmetabolisk acidos utförd på isolerade vävnader eller organpreparat, ofta vid mycket låga temperaturer, har förknippats med:

• Pulmonell hypertension, respiratorisk muskelsvikt.

• Hjärtdepression, tachy- och bradyarytmier, venokonstriktion, vasodilatation med centralisering av blodvolymen.

• Ökat metaboliskt tempo, katabolism, ATP- och 2,3-DPG-depletion.

• Hyperglykemi.

• Dysfunktion av cellmembranpumpar.

• Förhöjd helblodsviskositet och hematokrit.

Hyperkalemi har rapporterats hos njurtransplanterade patienter. Koagulationen och trombocytfunktionen kan påverkas (tromboelastografi), med ett ökat behov av blodprodukter vid aortaaneurysmkirurgi.

Experimentell hyperkloremi minskar det renala och splankniska blodflödet, kan orsaka illamående, kräkningar och uppblåsthet i buken, försämrar utförandet av komplexa mentala uppgifter och har påskyndat akut lungskada. Det kan förekomma frisättning av proinflammatoriska cytokiner (IL-6) och aktivering av iNOS. Den renala tubulära utsöndringen av fritt vatten kan vara nedsatt.

Det finns också potentiella fördelar med metabolisk acidos. En sänkning av pH kan skydda mot experimentell hypoxisk stress. Sedan finns Bohr-effekten, där minskad hemoglobin-oxygenaffinitet vid lågt pH (högerförskjutning av oxy-hemoglobin-dissociationskurvan) förbättrar vävnadernas syreavlastning samtidigt som den oförstörda syreavlastningen i lungkapillärerna bibehålls vid normala omgivande syretryckspänningar. Under 24-48 timmar går fördelarna med Bohr-effekten förlorade, eftersom acidemi försämrar fosfofruktokinasaktiviteten, vilket minskar den erytrocytiska 2,3-DPG-produktionen.

Nyckelhanteringspunkter

• Identifiera störning.

• Bedöm allvarlighetsgraden.

• Se efter bidragande faktorer och avlägsna/korrigera om det är möjligt.

• IV natriumbikarbonat är sällan nödvändigt, utom vid hantering av associerad hyperkalemi. THAM är ett alternativt alkaliniserande medel. Vid RTA typ 1 och 2 är regelbunden oral
  alkaliniserande behandling ofta nödvändig.

Nödfallshantering

Hyperkloremisk acidos kan uppstå i samband med en nödsituation. Den är sällan i sig själv en nödsituation. Nödfallshanteringen är den av det underliggande tillståndet. IV
natriumbikarbonat är sällan nödvändigt, utom vid hantering av associerad hyperkalemi.
THAM är ett alternativt alkaliniserande medel.

Nödbehandling av associerade tillstånd där det är lämpligt

Om pH är lägre än 7,0 med kardiovaskulär kompromiss eller hyperkalemi, överväg IV-natriumbikarbonat. I sällsynta fall där störningen innefattar hyperkalemi och njursvikt kan njurersättningsbehandling krävas.

Diagnos

För att fastställa en specifik diagnos

Laboratoriediagnos: Det kan vara normalt eller till och med lågt om hyponatremi åtföljs av normala albuminkoncentrationer.

Laboratorie: Arteriellt pH är lägre än 7,35 (om det inte är kopplat till en överlagrad respiratorisk alkalos), standardbasöverskott är lägre än 3 mEq/L eller bikarbonat är lägre än 22 mmol/L, albuminkorrigerat anjongap är lägre än 16 mEq/L.

Plasma är vanligen, men inte alltid förhöjt. Kom ihåg att hyperkloremi utan metabolisk acidos också kan förekomma.

Normala laboratorievärden

Arterie-pH mindre än 7,35 (såvida inte den metabola acidosen är kopplad till en oberoende respiratorisk alkalos), standardbasöverskott mindre än -3 mEq/L eller bikarbonat mindre än 22 mmol/L, albuminkorrigerat anjongap mindre än 16 mEq/L. Om dessa kriterier är uppfyllda och resultaten är korrekta har patienten en metabolisk acidos av ”hyperkloremisk” typ. Den
kliniska kontext i vilken detta kan inträffa varierar kraftigt.

Plasmaklorid 100-110 mmol/L

Plasmanatrium 135-145 mmol/L

Plasmaalbumin 33-47 g/L

Arteriellt pH 7,35-7.45

PaCO235-45 mm Hg

Arteriella plasmabikarbonat 22-27 mmol/L

Standardbasöverskott -3 till +3 mEq/L

Aniongap 5-15 mEq/L

Albuminkorrigerat anjongap 5-15 mEq/L

Hur vet jag att patienten har detta?

Förutsatt att kriterierna är uppfyllda och att mätningarna är korrekta är detta den dominerande syra-basavvikelsen. För att ställa denna diagnos är det inte nödvändigt att hyperkloremi föreligger.

Bekräftande tester

När den bakomliggande orsaken till en metabolisk acidos utan anjongap är oklar kan ytterligare undersökningar krävas. Detta är sällan nödvändigt i intensivvårdspraxis.

Den diagnostiska sekvensen beror i huvudsak på koncentrationen av ammonium i urinen, antingen de novo eller efter en ammoniumkloridbelastning. Ammonium i urinen är reducerat vid RTA av typerna 1 (distal) och 4, men förekommer i lämpliga koncentrationer vid RTA av typ 2 (proximal) eller vid extranjurala orsaker till acidosen, t.ex. vid saltvatteninfusion eller enteriska förluster.

Urinammonium kan bestämmas formellt genom en 24-timmarssamling eller dess förekomst kan påvisas indirekt genom att beräkna urinanjongapet. En negativ urinavvikelse indikerar förekomsten av betydande ammoniumkoncentrationer i urinen.

Tre scenarier

Scenario 1. Lämplig24 timmars urinammoniumutsöndring (
Negativurinär anjongap)

De tre möjliga orsakerna är:

• Givning av vätskor med lågt SID-värde (t.ex. ”utspädningsacidos”). (Borde vara en självklarhet)

• Enteriska förluster av vätska med hög SID (diarré, pankreasfistel etc.) eller förekomst av en urin-/enterisk diversion. (Borde vara en självklarhet)

• Om alternativen 1 och 2 verkar osannolika är typ 2 (proximal) RTA en verklig möjlighet. Det kan bekräftas genom att visa på lämplig försurning av urinen (pH <5,5) efter administrering av ammoniumklorid eller furosemid, och att alkalibelastning orsakar en ökad fraktionell bikarbonatutsöndring med en PCO2-gradient i urinen/blodet som är större än 20 mm Hg.

Läkemedel och toxiner som kan orsaka detta tillstånd är bland annat acetazolamid och andra kolsyraanhydrashämmare, aminoglykosider, valproat, kemoterapeutiska medel och tungmetaller. Fosfaturi och andra proximala tubulära förluster förekommer vid Fanconis syndrom. Andra orsaker är lätt kedje-nefropati, amyloidos och paroxysmal nattlig hemoglobinuri.

Scenario 2. Minskad24 timmars urinmässig ammoniumutsöndring (Positivurinär anjongap)

Plasmakaliumkoncentrationen skiljer de två huvudsakliga möjliga orsakerna åt här:

• Höjd plasmakalium stödjer diagnosen typ 4 RTA. Urinens pH-värde kommer att vara lägre än 5,5 efter en syrabelastning. (Om pH i urinen >5,5 är diagnosen troligare en hyperkalemisk variant av distal RTA). Den fortsatta undersökningen omfattar sedan plasmakoncentrationer av renin och aldosteron (för att diagnostisera mineralokortikoidbrist eller resistens), fritt kortisol i plasma före och efter syntetiskt ACTH (för att påvisa hypo-adrenalism) och utredning av en eventuell underliggande nefropati. Exempel på läkemedel som kan orsaka typ 4 RTA är ACE-hämmare, heparin, kaliumhållande diuretika och betablockerare.

• Normalt eller lågt plasmakalium. Diagnosen är med största sannolikhet typ 1 (distal) RTA. I detta fall kommer ammoniumkloridladdning eller frusemidadministrering att misslyckas med att surgöra urinens pH under 5,5. Stödjande egenskaper är en PCO2-gradient i urin/blod på mindre än 20 mm Hg efter alkaliladdning eller frusemid. Många ärftliga och förvärvade tillstånd kan orsaka distal RTA, inklusive reumatoid artrit, systemisk lupus erythematos, primär gallcirrhos, avstötning av njurtransplantat, postobstruktiv uropati och primär hyperparatyreoidism. Läkemedel inkluderar amfotericin B och litiumkarbonat.

Specifik behandling

Med avlägsnande av den underliggande orsaken och förutsatt att det finns en adekvat njurfunktion bör acidosen försvinna inom 24 till 48 timmar. Om ytterligare volymbelastning krävs bör den ske med en balanserad vätska, t.ex. sammansatt natrium-(Ringer’s) laktatlösning snarare än koksaltlösning.

Å andra sidan, om det föreligger volymöverbelastning snarare än hypovolemi, kommer intravenös furosemid att påskynda upplösningen av den metabola acidosen (genom att orsaka en diures där urinen har en minskad stark jondifferens på grund av hämning av kloridresorptionen).

Men om patienten får mekanisk ventilation bör man sträva efter en minutvolym som ger lämplig respiratorisk kompensation. Detta kanske inte är möjligt om begränsade minutvolymer är nödvändiga på grund av ARDS eller akut lungskada, i vilket fall intravenöst natriumbikarbonat som administreras långsamt kommer att minska acidemins allvarlighetsgrad. THAM är ett alternativt alkaliniserande medel.

Specifika behandlingar

IV Natriumbikarbonat. För fullständig korrigering kan den intravenösa dosen beräknas som 0,2 x vikt (kg) x standardbasunderskott (mEq/L). Administrera halva denna dos, upprepa blodgasanalysen och justera sedan resterande dosökning. Undvik snabb administrering utom vid svår hyperkalemi eller hjärtstillestånd – ge normalt inte mer än 200 mmol under 1 timme.

För överviktiga patienter, använd ungefärlig ideal kroppsvikt snarare än faktisk kroppsvikt eller doserande kroppsvikt. Biverkningar inkluderar hyperosmolaritet, hypokalemi, joniserad hypokalcemi och en plötslig ökning av hemoglobin-oxygenaffiniteten.

IV THAM (tromethamin). För fullständig korrigering kan den intravenösa dosen beräknas som: dos av 0,3M THAM-lösning i ml = vikt (kg) x 1,1 x standardbas
underskott (mEq/L). Liksom med natriumbikarbonat, administrera (långsamt) halva den beräknade dosen, upprepa blodgasanalysen och justera resterande dosincrement.

För överviktiga patienter, använd ungefärlig ideal kroppsvikt snarare än den faktiska kroppsvikten eller den doserande kroppsvikten. Biverkningar inkluderar apné (på grund av plötslig hypokarbi i CNS), hypoglykemi, dyskalemi och koagulationsstörningar. THAM utsöndras renalt och ackumuleras vid njurdysfunktion vid upprepad dosering.

Refraktära fall

I sällsynta fall som involverar allvarlig njurdysfunktion ska njurersättningsbehandling övervägas, särskilt om det finns volymöverbelastning, allvarlig hyperkalemi eller hypernatremi som begränsar natriumbikarbonatbehandling.

Sjukdomsövervakning, uppföljning och disposition

Förväntat svar på behandling

Med orsaksborttagning kan man förvänta sig normalisering av pH, plasmabikarbonat och standardbasöverskott under 24 till 48 timmar förutsatt att det finns tillräcklig njurfunktion. Förvänta snabbare lösning med frusemidbehandling. Det kommer att finnas ett omedelbart dosrelaterat svar med administrering av natriumbikarbonat eller
THAM.

Prognosen är den för det underliggande tillståndet. Risken för ett ogynnsamt utfall på grund av själva syra-basstörningen är liten.

Förekomst av icke-kloridanjoner

Det kan förekomma hyperlaktemi (>3 mmol/L), men som en mindre del av acidosen. Andra icke-kloridanjoner, t.ex. ketonkropparna acetoacetat och beta-hydroxyacetat, kan också förekomma. Utan uppenbar förhöjning av den albuminkorrigerade anjongapet bör bidraget från icke-kloridanjoner till den metabola acidosen vara litet.

Scanning efter icke-kloridanjoner

Flera ”förbättringar” av anjongapet som ett verktyg för att skanna efter icke-mättade anjoner har föreslagits. Dessa inkluderar den albuminkorrigerade anjongapet, basöverskottsgapet, gapet för starka joner och den ”omättade nettokoncentrationen av anjoner”. I en (för närvarande opublicerad) studie där man jämförde detektion av omättade anjoner med hjälp av olika skanningsverktyg hade den albuminkorrigerade anjongapet den största arean under den karakteristiska mottagarkurvan jämfört med anjongapet och basöverskottsgapet (0,78 mot 0,56 respektive 0,62). I samma studie gav den starka jongapet, som på grund av sin komplexitet är mindre kliniskt användbart, inte bättre resultat än det albuminkorrigerade anjongapet (ROC-område 0,78).

”Falskt” normal albuminkorrigerad anjongap

Den kloridjonselektiva elektroden är känslig för variationer och interferenser. Bromism och hyperlipidemi kan t.ex. orsaka överskattning av klorid och ett falskt normalt albuminkorrigerat anjongap. Bekräftelse av kloridkoncentrationer på två instrument (laboratorium och vårdcentral) är till hjälp om det finns tvivel.

Med tillkomsten av moderna jonselektiva elektroder har det skett en uppförskjutning av det normala referensområdet för klorid, även om detta har varierat från tillverkare till tillverkare. Som ett resultat av detta har det skett en motsvarande nedförskjutning av referensvärdena för anjongapet, det korrigerade anjongapet och verktyg för gapskanning i allmänhet. Därför är det viktigt att laboratorierna regelbundet kalibrerar dessa uppmätta och härledda parametrar mot den lokala referenspopulationen.

En annan orsak till en ”falskt normal” albuminkorrigerad anjongap eller stark jongap är närvaron av höga koncentrationer av omättade katjoner. Detta kan förekomma vid litiumöverdosering, IgG-myelom eller efter THAM-administrering. Svår hypernatremi kan orsaka natrium och därmed en underskattning av anjongapet. Svår hyperalbuminemi orsakar natriumunderskattning endast vid användning av
indirekta jonselektiva elektroder.

Uppföljning

Följ upp med minst 2 ytterligare blodgas- och elektrolytanalyser under de närmaste 24 timmarna, eller tills tillståndet försvinner.

Patofysiologi

Det enklaste sättet att förstå så kallad ”hyperkloremisk metabolisk acidos” är via Stewart ”fysikalisk-kemiska” tillvägagångssättet för syra-basanalys. I sin enklaste form kan man tänka sig mekanismen för denna störning på följande sätt:

Plasmakloridkoncentrationen avgör inte i sig själv om ”hyperkloremisk acidos” föreligger. Den egentliga drivkraften är skillnaden mellan natriumkoncentrationen (normalt omkring 140 mmol/L) och kloridkoncentrationen (normalt omkring 100 mmol/L). Varje minskning av plasmadifferensen under 40 mmol/L driver syra-basbalansen i riktning mot metabolisk acidos (även om detta inte är den enda faktorn – se nedan).

Enligt principen om elektroneutralitet skapar en minskad koncentrationsskillnad förutsättningar för metabolisk acidos genom att minska det negativa laddningsutrymme som finns tillgängligt för bikarbonat-anjonen. När natriumkoncentrationen är normal måste en betydande minskning av – skillnaden orsaka hyperkloremi, i enlighet med det klassiska begreppet ”hyperkloremisk acidos”. Vid hyponatremi kan dock en metabolisk acidos av ”hyperkloremisk” typ förekomma trots en normal eller till och med låg kloridkoncentration.

En separat bestämningsfaktor för metabolisk syra-basstatus är koncentrationen av ”icke-CO2” (icke-flyktiga) svaga syror i plasma. Denna beror främst på albumin, med ett mindre bidrag från oorganiskt fosfat. Båda molekylerna uppvisar svag syraaktivitet.

En minskad svag syraaktivitet (hypo-albuminemi) orsakar isolerat en metabolisk alkalos. Det enda sättet att motverka den metaboliska alkalosen vid hypo-albuminemi är via en åtföljande minskning av – skillnaden. Under denna omständighet får vi hyperkloremi utan metabolisk acidos, vilket ofta observeras hos kritiskt sjuka patienter.

Därmed finner vi vid acidos av ”hyperkloremisk” typ alltid en -differens som är låg (utom i den sällsynta situationen där albuminkoncentrationen är förhöjd). Men om natriumkoncentrationen också är låg kan det hända att verklig hyperkloremi inte föreligger.

Causerna kan delas in i två breda kategorier:

1. Förlust av stora volymer av vätska med ”hög skillnad” – till exempel vid RTA (urin) eller i vissa fall av diarré (tarminnehåll).

2. Tillväxt av stora volymer av vätska med låg skillnad. Exemplet här är metabolisk acidos på grund av saltvatteninfusion, där – skillnaden hos den infunderade vätskan är noll. Denna typ av avvikelse har benämnts ”dilutionsacidos”. Samma fenomen kan uppstå med vätskor med varierande kloridhalt (inklusive 0,45 % saltlösning, kombinationer av dextrosesaltlösning och kolloider). I varje fall är vätske – skillnaden antingen noll, eller så är den tillräckligt låg för att minska plasma – skillnaden i en takt som överskuggar den samtidiga utspädningsminskningen av albumin och fosfat, som annars skulle orsaka en metabolisk alkalos.

I något av dessa scenarier kommer biokemiska skanningsverktyg som anjongapet, det albuminkorrigerade anjongapet eller det starka jongapet inte att öka. Detta innebär att anjoner som ketosyror, salicylat, glykolat och andra sannolikt inte kommer att finnas i tillräckliga koncentrationer för att på egen hand orsaka en metabolisk acidos.

Mer detaljer om Stewart-metoden för syra-bas som tillämpas på metabolisk acidos:

I Stewart-paradigmet är den metabola syra-basstatusen en funktion av två oberoende variabler som interagerar i intravaskulära och interstitiella kompartment. Dessa är den starka jonskillnaden (SID) och den totala koncentrationen av icke-flyktiga svaga syror (ATOT). SID är nettoladdningen i mEq/L av alla fullständigt dissocierade joner, t.ex. natrium, kalium, kalcium, magnesium, klorid, laktat och ketojoner. Plasma SID är normalt omkring 42 mEq/L. ATOT=+, där HA betecknar en icke-flyktig svag syra i jämvikt med dissociationsprodukterna A- och H+.

Extracellulär ATOT består av albumin och fosfat, Intra-erytrocytisk A
TOT, främst hemoglobin, spelar också en viktig roll i en eventuell slutlig syra-basjämvikt. PCO2, den tredje och sista oberoende variabeln, bestämmer den respiratoriska syra-basstatusen. Alla tre oberoende variabler (SID, ATOT och PCO2) agerar tillsammans för att bestämma vätskans pH-värde samt värdena för andra beroende variabler, t.ex. Ur den metaboliska syra-basstatusens synvinkel skapar en isolerad ökning av ATOT eller minskning av SID en metabolisk acidos, medan förändringar i motsatt riktning respektive orsakar en metabolisk alkalos.

Härav följer att ur fysikalisk-kemisk synvinkel bör plasma inte betraktas isolerat när man bedömer mekanismen för en metabolisk syra-basstörning, eftersom det bara är en av flera starka joner som påverkar SID. Dess värde, tillsammans med koncentrationer av andra starka anjoner, är relevant endast i samband med de åtföljande starka katjonerna, särskilt , den viktigaste starka katjonen. Metabolisk acidos innebär att det extracellulära SID-värdet är lågt när det jämförs med det rådande ATOT.

Som allmän regel kan acidos utan anjongap uppstå på två sätt. I båda fallen är den renala syra-bashomeostasen, som normalt agerar för att återställa ett lämpligt extracellulärt SID genom att förändra urinets SID, antingen överväldigad på grund av processens snabbhet eller så fungerar den i sig dåligt. De två mekanismerna är:

1. Överdriven förlust av vätska med hög SID

2. Överdriven ökning av vätska med låg SID

Dilutionell (vätskeinducerad) acidos faller in i den andra kategorin och är lätt att förstå ur detta perspektiv. I 0,9 % saltlösning är både SID och ATOT noll (lika stora koncentrationer av den starka katjonen Na+ och den starka anjonen Cl-). Snabb infusion minskar samtidigt den extracellulära SID (metabolisk acidos) och ATOT (metabolisk alkalos) när det infunderade vattnet och de starka jonerna jämnar ut sig med den extracellulära vätskan. Eftersom SID-reduktionen dominerar är metabolisk acidos nettoresultatet. När 0,9 % koksaltlösning infunderas i stora volymer (flera liter på några timmar) är hyperkloremi praktiskt taget oundviklig och metabolisk acidos högst sannolik.

Hur som helst kan vätskeinducerad metabolisk acidos också bli följden av infusioner som innehåller låga halter, t.ex. 0,45 % koksaltlösning, eller noll halter, t.ex. mannitol. Den relevanta kristalloida egenskapen är inte ensam utan dess SID. Den extracellulära SID-halten sjunker i samma takt som svar på en noll SID-infusion, oavsett om den administrerade vätskan har en låg, normal eller hög SID-halt. Med låga infusioner kommer detta att åtföljas av en oförändrad eller sjunkande extracellulär , men alltid med en större minskning av .

Med kolloidpreparat kan situationen vara mer komplicerad. Liksom för kristalloider bestäms slutresultatet av den extracellulära SID och ATOT efter att ha tvingats i riktning mot den infunderade vätskans SID och ATOT. Albumin och gelatin är svaga syror. Med andra ord kan de ur Stewart-perspektiv räknas som ATOT. Dessa preparat är emellertid också pH-justerade med NaOH, vilket höjer deras SID över noll.

Nettoresultatet, åtminstone in vitro, är en identisk tendens att orsaka metabolisk acidos vid infusion som för koksaltlösning, även om hyperkloremi är mindre framträdande och det inte finns någon utspädningseffekt på ATOT. Å andra sidan har stärkelse och dextrans ingen svag syraaktivitet. Detta innebär att deras syra-bas-effekter bestäms av deras hjälpämnen (vanligtvis saltlösning).

Renal tubulär acidos tillhör den första kategorin. Stewart-förklaringen till den renala syra-bashomeostasen är enkel. Extracellulär metabolisk syra-bas kan endast regleras genom att justera extracellulär SID och/eller ATOT. Njurarna kan endast ha ett mindre inflytande på den extracellulära ATOT via fosfatutsöndringen. Justering av SID är därför det viktigaste verktyget. Enligt det fysikalisk-kemiska paradigmet reglerar njurarna den extracellulära SID via den urinmässiga SID.

Renalt tubulärt NH3+ fungerar som en variabel katjonisk partner för tubulärt Cl- och för andra starka anjoner i urinen, särskilt sulfat och hippurat, som produceras konstant (50 mEq/dag) som slutprodukter av proteinmetabolismen. Upp- eller nedreglering av NH4+ möjliggör en justerbar urin-SID, genom att i tubulära elektroneutralitetstransaktioner ersätta en likvärdig koncentration av Na+ .

I renal tubulär acidos är ”inställningen” av urin-SID olämpligt hög, och i vissa varianter finns det ett ytligt urin-SID-nadir efter en syrabelastning. I typ 1 och 4 RTA är problemet otillräcklig uppreglering av urinskt NH3+, och i typ 2 finns det en överdriven proximal tubulär resorption av urinskt Cl-.

Epidemiologi

Hyperkloremi är vanligt förekommande vid kritisk sjukdom. Den har rapporterats hos upp till 80 % av patienterna på en blandad medicinsk-kirurgisk intensivvårdsavdelning. ”Svår” hyperkloremi ( > 114 mol/L) förekommer mer sällan (cirka 6 % i en färsk rapport), och prevalensen av metabolisk acidos av något slag, hyperkloremisk eller annan, är också lägre. Bristen på en enhetlig definition har dock varit ett stort problem, särskilt i rapporter från tiden före Stewart-eran.

Skattningar av incidensen eller prevalensen av alla syra-basstörningar varierar därför kraftigt, beroende på definitioner samt på den aktuella fallmixen. Även i nyare rapporter där kriterier i Stewart-stil har tillämpats varierar uppskattningarna av förekomsten av acidos av ”hyperkloremisk” typ i kritiskt sjuka populationer från mindre än 10 % till mer än 60 %.

Det finns nu belägg för att en begränsning av användningen av ”kloridrika” vätskor på intensivvårdsavdelningen kan minska förekomsten av hyperkloremisk, metabolisk acidos och acidemi, samtidigt som den ökar förekomsten av metabolisk alkalos och alkaliemi. Det återstår att fastställa om en ändring av praxis på detta sätt ger någon effekt på viktiga mätbara resultat som förekomsten av njursvikt, tiden som kräver respiratoriskt stöd, längden på intensivvårdsvistelsen eller mortalitet.

Prognos

Som med uppgifterna om epidemiologi är avsaknaden av en enhetlig definition ett stort problem när det gäller att fastställa prognosen för acidos utan anjongap ett stort problem. Den bästa publicerade uppskattningen i en grupp kritiskt sjuka patienter som använder en giltig fysikalisk-kemisk definition anger den totala dödligheten till 30 %. Noterbart är att den rapporterade dödligheten för tillstånd som är förknippade med hyperlaktemi eller med en förhöjd acidos med starkt jongap i allmänhet är högre, 40-60 %.

I verkligheten är prognosen för acidos utan jongap till stor del beroende av det underliggande tillståndet, snarare än av själva syra-basstörningen. Om till exempel hyperkloremisk acidos uppstår i samband med vätskeåterupplivning för ett rupturerat bukaortaaneurysm kan man förvänta sig en dödlighet på minst 30 %. En acidos utan anjongap uppträder dock alltid efter återupplivning av diabetisk ketoacidos. På papperet är störningen efter DKA ofta måttligt allvarlig (standardbasöverskott < -10 mEq/L), men detta har litet eller inget samband med morbiditet eller dödlighet.

Däremot medför långvarig metabolisk acidos, som förekommer vid olika typer av RTA, betydande morbiditet, t.ex. hypokalemi, hyperkalemi, fosfat- och andra elektrolytstörningar, förlust av benmineral, muskelförtvining, njursten och nefrokalcinos.

Vad finns det för bevis?

Morgan, TJ, Bersten, AD, Soni, N. ”Acid-base balance and disorders. In: Oh’s Intensive Care Manual”. 2009. pp. 949-61. (Detta bokkapitel har relevans för de flesta avsnitt.)

Handy, JM, Soni, N. ”Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis”. Br J Anaesth. vol. 101. 2008. pp. 141-50. (Denna artikel är en viktig källa när det gäller de kliniska egenskaperna hos hyperkloremisk acidos.)

Soriano, JR. ”Renal tubulär acidos; Den kliniska enheten”. J Am Soc Nephrol. vol. 13. 2002. pp. 2160-170.

Gluck, SL. ”Acid-base”. Lancet. vol. 352. 1998. 474-9. (Artiklarna 3 och 4 ovan är bikarbonatbaserade i sitt tillvägagångssätt, medan författaren föredrar det fysikalisk-kemiska tillvägagångssättet. De är dock användbara källor till information om klassificering, diagnos och behandling av renal tubulär acidos i synnerhet.)

Morgan, TJ, Kellum, JA, Elbers, P.W.G.. ”Unmeasured Ions and the Strong ion Gap”. Stewart’s Textbook of Acid Base. 2009. pp. 323-37. (Detta bokkapitel innehåller omfattande beskrivningar och analyser av styrkor och svagheter hos de olika skanningsverktygen för omättade anjoner.)

Morgan, TJ. ”Betydelsen av syra-basavvikelser på intensivvårdsavdelningen: del III – effekter av vätskeadministration”. Crit Care. vol. 9. 2005. pp. 204-11.

Morgan, TJ, Ronco, C, Bellomo, R., Kellum, J.A.. ”Iatrogen hyperkloremisk metabolisk acidos”. Critical Care Nephrology. 2009. s. 651-5.

Morgan, TJ, Kellum, JA, Elbers, P.W.G.. ”Fluid Resuscitation”. Stewart’s Textbook of Acid Base. 2009. pp. 351-63. (Referenser 6-8 ovan behandlar i detalj etiologin och patofysiologin för vätskeinducerad hyperkloremisk acidos.)

Gunnerson, KJ, Saul, M, Kellum, JA. ”Lactate versus non-lactate metabolic acidosis: a retrospective outcome evaluation of critically ill patients”. Crit Care. vol. 10. 2006. R22

Gunnerson, KJ. ”Clinical review: the meaning of acid-base abnormalities in the intensive care unit part 1 – epidemiology”. Crit Care. vol. 9. 2005. pp. 508-16. (Referenserna 9 och 10, som är skrivna ur ett fysikalisk-kemiskt perspektiv, är källmaterial för information om epidemiologi och prognos.)