Free Press

*Korresponderande författare: M. Shariq Mukarram
Avdelningen för internmedicin
Jinnah Medical College Hospital
Karachi, Pakistan
E-post:

Abstract

Background: Nekrotiserande autoimmun myopati är en relativt nyligen erkänd sällsynt form av idiopatisk inflammatorisk myopati. Den visar sig kliniskt med symmetrisk proximal muskelsmärta och svaghet, i samband med en markant förhöjd kreatinkinasnivå. Dessa myopatier är vanligen immunmedierade med god respons på immunterapi.

Fallpresentation: Vi presenterar ett fall av en 32-årig man av asiatisk härkomst som sedan 6 månader tillbaka lider av symmetrisk proximal muskelsvaghet. Patienten genomgick en omfattande undersökning och fick diagnosen nekrotiserande autoimmun myopati.

Slutsats: Sjukdomsförloppet vid nekrotiserande autoimmun myopati är fortfarande inte helt klarlagt. En fördröjd diagnos kan dock leda till potentiella komplikationer då sjukdomen fortskrider snabbt.

Nyckelord

Nekrotiserande autoimmun myopati, signaligenkänningspartikel, hydroximetylglutaryl Co A reduktas, kreatinkinas, intravenöst immunglobulin, interleukin-1, idiopatisk inflammatorisk myosit, interestitiell lungsjukdom, blandad bindvävssjukdom

Introduktion

Idiopatisk inflammatorisk myopati är en grupp kroniska, autoimmuna tillstånd som främst drabbar de proximala musklerna. Dessa identifieras genom sin kliniska presentation som består av muskulära och extramuskulära manifestationer. Nekrotiserande autoimmun myopati uppvisar hos vuxna en progressiv proximal muskelsvaghet utan utslag . Vi diskuterar ett fall av en äldre man med liknande besvär som diagnostiserades som ett fall av nekrotiserande autoimmun myopati.

Fallpresentation

En tidigare frisk 52-årig manlig patient presenterade sig på reumatologkliniken med klagomål på progressiv svaghet i övre och nedre extremiteterna under de senaste sex månaderna. Svagheten kännetecknades av svårigheter att stå upp från sittande ställning, kamma håret och byta kläder. Patienten klagade också över mild smärta i flera leder, inklusive de proximala interfalangeala och metacarpo phalangeala lederna i händerna, axelleder och knäleder.

Det fanns dock ingen anamnes på dysfagi, dyspné, hudutslag, orala sår, ljuskänslighet, och hårfall eller viktnedgång.

Vår patient tog inte några myotoxiska läkemedel eller statiner. Familjeanamnesen för bindvävssjukdomar var negativ.

Laboratorieundersökningar avslöjade en ESR på 65 mm/timme med markant förhöjda CK-nivåer i serum, 4418 enheter/L (normalintervall 26-192).

Ifrån början verkade diagnosen självklar och patienten misstänktes för polymyosit, men vid ytterligare testning visade sig ANA vara positiv med negativa Anti-Jo-1 antikroppar. Vid denna tidpunkt beslutade vi att göra ytterligare några undersökningar och under tiden planerades en muskelbiopsi. Elektromyografin var onormal och visade på milda aktiva degenerativa muskler i övre och nedre extremiteterna med myopatisk enhet. SRP-IgG (Anti Signal recognition particle) testades positivt medan HMGCoAR-IgG-antikroppar visade sig vara negativa. Incisionsbiopsi från Quadricepsmuskeln visade förekomsten av spridda nekrotiska myofibrer utan inflammatoriska infiltrat.

På grundval av den kliniska presentationen och laboratoriebevisen ställdes diagnosen nekrotiserande autoimmun myopati.

Patienten började initialt med Tab. Prednisolon 1 mg/kg/dag. Patientens svaghet var dock refraktär mot steroidmonoterapi, med en CK-nivå på 3553 U/L 2 månader efter påbörjad behandling. Den immunosuppressiva behandlingen trappades upp till Tab. Azathioprin 0,80 mg/kg/dag, 6 månader efter vilket han hade en stadig funktionell återhämtning och förbättrad muskelstyrka. Kalcium- och D-vitamintillskott gavs som profylax mot steroidinducerad osteoporos tillsammans med cap, Omeprazol för att undvika magirritation. Regelbundna blodprov och LFT-undersökningar rekommenderades för att övervaka azathioprinets toxicitet. CK-värdet var 2100 (6 månader efter det att azathioprin började användas). Steroiderna trappades av gradvis under en period av fyra veckor. Patienten hade förbättrats kliniskt på ett anmärkningsvärt sätt. Hans senaste CK-värde var 150 U/L och han får för närvarande azathioprin 0,5 mg/ kg två gånger dagligen med regelbunden månatlig uppföljning.

Diskussion

Den autoimmuna sidan av NAM är uppenbar genom dess förening med autoantikroppar riktade mot signal recognition particle och 3-Hydroxy- 3-metyl glutaryl- co enzym a reduktas hos majoriteten av patienterna .

Majoriteten av de unga patienterna som lider av NAM ses ha SRP-antikroppar. HMGCR är ett farmakologiskt mål för Statin-läkemedlen. Därför hittas dessa autoantikroppar hos patienter som utsätts för Statin-läkemedel . Förbättring sker hos majoriteten av patienterna när man slutar med det felande medlet. I några få fall kvarstår den även efter det att läkemedlet avbrutits. Sådana fall kräver immunosuppressionsbehandling.

NAM i samband med statinexponering diskuteras vidare i senare avsnitt.

Oavsett användning av statinläkemedel kan NAM också förekomma i samband med neoplasier och bindvävssjukdomar, och sambandet med olika maligniteter är väl etablerat.

En studie som tog 63 patienter som redan diagnostiserats med NAM, visade att av dem, 22 fick en Statin medicinering specifikt atorvastatin och simvastatin, 6 led av cancer som inkluderade gastrointestinala adenokarcinom (2 colonic 1 esophageal), lung adenokarcinom, ovarial adenokarcinom, och thymom. 3 hade ett sällsynt samband med CTD, av dem hade 2 sklerodermi medan den andra led av Sjögrens syndrom. Resten av de 32 hade ingen uppenbar orsak och betecknades som idiopatiska .

När det gäller den kliniska presentationen har proximal muskelsvaghet identifierats som sjukdomens huvudsymtom . Ytterligare symtom är svaghet i distala och nedre extremiteter, med eller utan dysfagi och dyspné . Inverkan på andningsmusklerna kan leda till allvarlig svaghet i de drabbade musklerna vilket leder till andningssvikt hos vissa patienter som måste intuberas .

En nyligen publicerad fallrapport visar att immunmedierade nekrotiserande myopatier initialt kan uppvisa symtom på svullnad i nacken och dysfagi. Före denna rapport har det inte publicerats något fall där huvud och hals initialt är involverade hos patienter som lider av NAM .

Diagnosen av NAM kräver kliniska, elektrofysiologiska och patologiska bevis. Medianvärdet för CK är flera gånger högre än normalt. Förekomst av SRP (IgG) eller HMGCR (IgG) är avgörande. Elektrofysiologin bör visa karakteristiska fynd av myopati som registrerats med EMG. Den gyllene standarden för diagnosen förblir muskelbiopsi som visar nekrotiska myofibrer med litet eller inget inflammatoriskt infiltrat . NAM med förekomst av Anti-HMGCR är vanligtvis relaterad till statinanvändning. Närvaron av någon av dessa antikroppar förutsäger ett svar på immunterapi .

En studie utförd av Yves Troy et al. benämnde NAM som en sjukdom med en ren Polymyositisfenotyp. Av 17 patienter med en klinisk bild av polymyosit hade 14 patienter NAM. Av dessa 14 misstänktes tolv av dem för Statin-inducerad NAM på grund av deras tidigare exponering för Atorvastatin. Alla dessa tolv patienter hade antikroppar mot 3-hydroximetylglutarylkoenzym-A-reduktas och inga antikroppar mot SRP. I samma studie identifierades 3 stadier av myopati. Steg 1 innefattar isolerad förhöjning av serum-CK, steg 2 innefattar förhöjning av serum-CK med normal muskelstyrka och onormala EMG-fynd, steg 3 innefattar förhöjning av serum-CK, proximal muskelsvaghet och onormala EMG-fynd. Personen i vår studie identifierades som kandidat i stadium 3 enligt dessa stadier.

Länge med NAM omfattar spektrumet av inflammatoriska myopatier polymyosit, dermatomyosit och inklusionskroppsmyosit . I tabell 1 nedan jämförs de primära nyckelegenskaperna hos var och en av dem som kan bidra till en framgångsrik diagnos.

Tabell 1. Karakteristiska drag hos olika typer av autoimmuna inflammatoriska myopatier

Behandlingen av NAM omfattar kortikosteroider, orala steroidsparande immunsuppressiva medel (metotrexat, azathioprin, mykofenolatmofetil) och IVIG . Prednisonmonoterapi är vanligtvis otillräcklig för kontroll av sjukdomen, vilket var uppenbart hos vår patient. Det finns en hög risk för återfall under nedtrappning eller avbrytande av immunosuppressiva medel. Många patienter kan behöva flera immunosuppressiva medel . Aggressiv behandling är reserverad för refraktära ett fall som inkluderar intravenöst metylprednisolon, IVIG, rituximab, cyklofosfamid och ciklosporin. IVIG kan användas som ett alternativ till immunosuppressiva medel för personer som kan utveckla toxicitet mot dem eller som inte kan tolerera dem . Ett annat nytt läkemedel för behandling av idiopatisk inflammatorisk myopati är Anakinra, en rekombinant humaniserad IL-1-receptorantagonist, eftersom det finns ett överuttryck av IL-1 i muskelvävnad vid inflammatoriska myopatier. En klinisk prövning visade att av 15 patienter med refraktär myosit som behandlades med Anakinra uppvisade 7 av dem ett positivt kliniskt svar under en period av 12 månader. Effekten av detta läkemedel vid behandling av IIM är fortfarande under övervägande och behöver storskaliga randomiserade studier .

Slutsats

NAM är en allvarlig immunmedierad myopati som har en mängd olika kliniska presentationer. Tidig diagnos och snabb immunosuppressiv behandling förblir guldstandarden för optimal prognos och bättre kliniska resultat. Patienten behöver dock följas upp under en längre tid.

Samtycke

Ett skriftligt informerat samtycke inhämtades från patienten för publicering av denna fallrapport.

Kompletterande intressen

Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

1. Malik A, Hayat G, Kalia JS et al. Idiopathic inflammatorymyopathies: Kliniskt tillvägagångssätt och hantering. Front. Neurol. 7, 64 (2016).
2. Bergua C, Chiavelli H, Simon JP et al. Immunmedierad nekrotiserande myopati. Z. Rheumatol. 75, 151 (2016).
3. Mohassel P, Mammen AL. Statinassocierad autoimmun myopati och HMGCR autoantikroppar. Muscle. Nerve. 48(4), 477-83. (2013).
4. Needham M, Fabian V, Knezevic W et al. Progressiv myopati med uppreglering av MHC-1 i samband med statinbehandling. Neuromuskulära sjukdomar. 17(2) (2007).
5. Kassardijan C, Milone M. Nekrotiserande autoimmun myopati. Springer. 3(4) 267-274 (2016).
6. Kassardijan C, Lennon VA, Nora B et al. Clinical features & treatment outcomes of Necrotizing autoimmune myopathy. JAMA neurology. 72(9) 996-1003 (2015).
7. Ashton C. Necrotizing autoimmune myopathy. ACNR. 17(1) (2016).
8. Ngo LQ, Wu AG, Mathew A et al. A case report of Necrotizing myositis presenting as dysphagia and neck swelling. BMC. Ear. Nose. Throat. Disord. 16(7) (2016).
9. Meriggioli MN. Det kliniska spektrumet av nekrotiserande autoimmun myopati. En blandad kompott med suddig gräns. JAMA Neurol. 72(9) (2015).
10. Troyanov Y et al. Atorvastatininducerad nekrotiserande autoimmun myosit, en ny dominerande enhet hos patienter med autoimmun myosit som presenterar en ren polymyositfenotyp. Medicin. 96, 3 (2017).
11. Petiot P, Chourmert A, Hamelin L et al. Necrotizing Autoimmune Myopathies. Revue. Neurologique. 109, 8-9 (2013).
12. Zong M, Malmström V, Ingrid E. Anakinras effekter på T-celler hos patienter med refraktära idiopatiska inflammatoriska myopatier. BMJ journals. Annals of Rheumatic Diseases. 70(2) (2011).