Free Press

Är du säker på diagnosen?

Vad du bör vara uppmärksam på i anamnesen

Pityriasis lichenoides chronica (PLC) är sällan lika symtomatisk som den är alarmerande. När denna form av parapsoriasis beskrevs i litteraturen grupperades den under ”rytmiska eruptioner” på grund av det oförklarliga utbrottet av flera lesioner följt av den gradvisa involutionen och blekningen av denna gröda. Med tanke på avsaknaden av symtom tenderar många patienter att ignorera den och med tanke på sjukdomens naturliga historia av spontan involution tenderar deras önskemål att uppfyllas – den försvinner. Därför är en historia av ett rytmiskt utbrott som avtar ett viktigt fynd i anamnesen. Dessutom tenderar lesionerna att försvinna när de utsätts för solljus, så ansiktet och upprepade soldränkta hudområden tenderar att undkomma den rytmiska eruptionen medan lesioner i bålen och de proximala extremiteterna dominerar.

Karaktäristiska fynd vid fysisk undersökning

Ett av PLC:s viktigaste kännetecken som underlättar differentieringen från mycosis fungoides är lesionernas monomorfiska karaktär och deras synkrona fördelning i tiden (figur 1). Enskilda lesioner varierar i storlek från 4-40 mm med en oval papuloskamös primärlesion. De ovala lesionernas långa axlar tenderar att vara parallella. Ett karakteristiskt ställe där man kan se en pärlbandsliknande konfiguration av dessa lesioner är runt axilla eller inguinalregionen. På ryggen kan det också uppstå en ”julgransliknande konfiguration” av parallella ovala lesioner som draperar ner och bort från ryggraden (trädstammen).

Figur 1.

Förväntade resultat av diagnostiska undersökningar

Det mest överraskande fyndet vid biopsi är att om patologen inte är medveten om att detta är en monomorf eruption av små papler, kan patologin tolkas som misstänkt för mycosis fungoides. Typiskt finns det ett fläckigt lichenoid infiltrat som är mycket fokalt med överliggande parakeratos. Epidermotropa lymfocyter är inte ovanliga. Om man fortsätter att misstänka mycosis fungoides är nästa överraskande resultat att det ofta finns T-cellklonalitet genom molekylära studier. Detta är de karakteristiska dragen för denna godartade relapserande rytmiska eruption.

Om de kliniska och patologiska dragen inte är klassiska för PLC kan immunokemi vara användbar i och med att CD8+-infiltrat är vanligt förekommande och att lesionerna är kliniskt distinkta från andra CD8+-infiltrat, t.ex. cytotoxiskt kutant T-cellslymfom och varicellainfektion. Inga serologiska eller avbildande undersökningar är indicerade. Alla patienter behöver dock en grundlig hudundersökning, som bör upprepas regelbundet så länge tillståndet är aktivt.

Diagnosbekräftelse

Den kliniska och patologiska korrelationen räcker vanligtvis till för diagnosen. Det finns dock två eruptioner som kan efterlikna PLC och i viss mån överlappa med den. Den ena är den mer virulenta och ärrbildande rytmiska eruptionen lymphomatoid papulos. Den andra är de pityriasis rosea-liknande läkemedelsutbrotten. De senare tenderar att inte vara lika välorganiserade som det klassiska fallet av PLC, men anamnesen bör ändå genomsökas med avseende på exponering för imatinib, anti-tumörnekrosfaktorhämmare, angiotensinkonverteringsenzymhämmare, terbinifin och guldbehandling.

Vem löper risk att utveckla denna sjukdom?

PLC har rapporterats hos patienter från nyfödda till octagenarier.

Vad är orsaken till sjukdomen?

Etiologi

Det finns ingen känd orsak. Som ett ganska vanligt tillstånd har det funnits många antydningar om att detta utbrott är förknippat med de vanliga virusen humant herpesvirus 6 och 7, Parvo-virus och Epstein-Barr-virus. Det finns inte tillräckligt med samband för att motivera serologiska undersökningar eller antiviral behandling.

Systemiska implikationer och komplikationer

Det har rapporterats flera fall av mycosis fungoides som uppträtt hos patienter som uppvisat PLC. Dessutom är det inte ovanligt att patienter med mycosis fungoides uppvisar PLC-lesioner i bakgrunden av sina andra kutana lesioner. PLC är inte en föregångare till lymfom. De spridda fallrapporterna förstärker dock behovet av regelbundna hudundersökningar, främst för att leta efter de karakteristiska lesionerna för mycosis fungoides. om hudundersökningen är negativ är inga undersökningar för kutant lymfom indicerade.

Den viktigaste komplikationen av sjukdomen är kosmetisk. Vid den lichenoida inflammationen finns ofta postinflammatorisk hyperpigmentering i färgad hud. Till skillnad från ljusare hudfärgade patienter där lesionerna lämnar utan några spår, lämnas en patient med färgad hud ofta med ihållande påminnelser om tidigare utbrott

Behandlingsalternativ

Vänta och titta

Detta är troligen det vanligaste tillvägagångssättet, eftersom många patienter gör detta hemma innan och efter att ha träffat en dermatolog. En grundlig förståelse för sjukdomens godartade rytmiska natur är avgörande för att patienten ska stå ut med de återkommande utbrotten.

Fototerapi

För att underlätta administreringen och för att patienten ska kunna acceptera det är det inte ovanligt att använda sig av fototerapi för att rensa bort gamla lesioner och hämma utvecklingen av nya lesioner under en viss tidsperiod. Det är uppenbart att en patient inte kan fortsätta med flera fototerapisessioner per vecka livet ut, men långa remissioner kan uppnås genom en 2-3 månaders behandling. Solarium är ofta den metod som väljs av patientens bekvämlighet och kostnad. Smalbandig ultraviolett B-terapi vid 2-3 sessioner per vecka kan vanligtvis remittera sjukdomen under 20-30 sessioner.

Systemisk terapi

Denna säkraste terapi som utropas för PLC är också den minst tillförlitliga, men värd att fullfölja på grund av läkemedlens godartade natur: antibiotika i akne doser och varaktigheter. Makroliderna erytromycin, azitromycin och klaritromycin i doser på 250 mg till 500 mg per dag i minst två månader har varit de mest populära. Tetracyklin och dess derivat har också använts i samma doser som för akne; med tanke på tendensen att använda fototerapi och att eruptionen uppträder hos barn tenderar dock dessa antibiotika att förskrivas mer sällan.

Den mest tillförlitliga systemiska behandlingen för PLC är veckovis metotrexat i doser som liknar dem som är framgångsrika för psoriasis. En unik egenskap hos PLC är att när den väl är kontrollerad med metotrexat kan dosen ofta minskas till 5 mg per vecka för att undertrycka nya grödor från att dyka upp. Återigen måste sjukdomens godartade karaktär uppväga eventuella risker för hepatotoxicitet eller benmärgsundertryckning.

Optimalt terapeutiskt tillvägagångssätt för denna sjukdom

Nästan alla patienter genomgår en antibiotikakur, med tanke på den enkla administreringen och bristen på behov av laboratorieövervakning av denna behandling. Azitromycin 250 mg per dag är en väl tolererad dos. Den viktigaste faktorn som försvårar en bedömning av effektiviteten är sjukdomens remitterande karaktär. Om patienten är frisk efter en månad skulle det vara klokt att ta ut segern och vänta på nästa utbrott innan mer antibiotika ges. Om det inte finns något svar är en till två månader tillräckligt lång tid för att fastställa att behandlingen misslyckats. Vid den tidpunkten bör en symtomatisk patient övervägas för antingen fototerapi eller veckovis metotrexat beroende på komorbiditeter, ålder och tillgänglighet.

Patienthantering

Vid det första besöket förklaras differentialdiagnosen för patienten, tillsammans med behovet av biopsidiagnos. En stansbiopsi behövs för att se botten på det ofta kilformade infiltratet. Vid det andra besöket förklaras patientens godartade rytmiska karaktär av tillståndet för patienten, tillsammans med konceptet att terapin dikteras av symtomen. Om någon terapi inleds bör man välja en tydlig tidpunkt när man ska besluta om behandlingen är effektiv eller inte.

Om patienten uppnår clearing är det värt att förklara att intervallen mellan utbrotten kommer att vara mycket viktiga att övervaka, eftersom alla har en annan rytm. En dagbok av något slag skulle räcka. Om ingen behandling väljs eller om ingen behandling är framgångsrik (metotrexat är nästan alltid framgångsrikt) behöver patienten fortfarande komma två gånger om året för en bra hudundersökning, en diskussion om framsteg inom PLC och en diskussion om eventuella ändringar i strategin.

Ovanliga kliniska scenarier att ta hänsyn till i patientbehandlingen

Det ovanliga kliniska scenariot som man kan stöta på är en patient som har genomgått en stamcellstransplantation för någon typ av hematologisk malignitet. I den situationen skulle de kliniska och patologiska egenskaperna hos PLC tolkas som en form av kronisk graft-versus-host-sjukdom. Denna observation är användbar när man försöker besvara PLC-patientens fråga om ”vad orsakar detta”? I samband med en transplantation känner vi till orsaken. Men i den vilda formen av sjukdomen kan vi bara spekulera i att det är en liknande relapsing/remitting missriktad inflammatorisk reaktion.

Vad finns det för bevis?

Khachemoune, A, Blyumin, ML. ”Pityriasis lichenoides: patofysiologi, klassificering och behandling”. Am J Clin Dermatol. vol. 8. 2007. 29-36. (I denna översikt granskas de histologiska egenskaper som kännetecknar PLC och skiljer den från den akuta formen.)

Ersoy-Evans, S, Greco, MF, Mancini, AJ, Subasi, N, Paller, AS. ”Pityriasis lichenoides i barndomen: en retrospektiv granskning av 124 patienter”. J Am Acad Dermatol. vol. 56. 2007. pp. 205-10. (Pityriasis lichenoides chronica är en av de vanligaste formerna av parapsoriasis hos barn. Denna översikt ger en bred bild av det kliniska spektrumet i den pediatriska populationen. Dessutom skiljer sig behandlingen av barn något från behandlingen av vuxna, med tonvikt på antibiotika.)

Lam, J, Pope, E. ”Pediatric pityriasis lichenoides and cutaneous T-cell lymphoma”. Curr Opin Pediatr. vol. 19. 2007. pp. 441-5. (Denna översikt innehåller uppgifter från det pediatriska registret över kutana lymfom. De sällsynta sambanden mellan pityriasis lichenoides och lymfom granskas.)

Truhan, AP, Hebert, AA, Esterly, NB. ”Pityriasis lichenoides hos barn: terapeutiskt svar på erytromycin”. J Am Acad Dermatol. vol. 15. 1986 Jul. pp. 66-70. (Den klassiska artikeln som gav antibiotikabehandling en framträdande roll i behandlingen av pityriasis lichenoides.)

Ersoy-Evans, S, Hapa, AA, Boztepe, G, Sahin, S, Kölemen, F. ”Narrowband ultraviolet-B phototherapy in pityriasis lichenoides chronica”. J Dermatolog Treat. vol. 20. 2009. 109-13. (Med den minskande användningen av fotokemoterapi har smalbandsbehandling blivit den mest tillgängliga kontorsbaserade fototerapin för pityriasis lichenoides. Även om patienterna ofta kan bli friskförklarade är den verkliga fördelen att intervallerna mellan fototerapikurerna förlängs.)

Lynch, PJ, Saied, NK. ”Metotrexatbehandling av pityriasis lichenoides och lymphomatoid papulos”. Cutis. vol. 23. 1979 May. pp. 634-6. (Veckovis metotrexat har blivit en pålitlig metod för att kontrollera pityriasis lichenoides när symtom och tecken stör patientens livskvalitet)

.