Sir,
En 50-årig gravida 4, para 4, postmenopausal kvinna presenterade sig med en knöl i sitt högra bröst som varat i sex månader. Hon hade en 5,5 cm stor rörlig knöl i höger bröst utan axillär lymfadenopati. Alla rutinundersökningar var normala. Biopsin avslöjade infiltrerande duktalt karcinom och patienten genomgick en modifierad radikal mastektomi. Den slutliga diagnosen enligt histopatologirapporten var karcinom i höger bröst pT3N0M0. Hennes östrogen- och progesteronreceptorstatus (ER/PR) var positiv. Alla de resecerade axillära lymfkörtlarna var fria från tumörinfiltration, och patienten fick adjuvant strålbehandling av bröstväggen och dräneringsområdet (45 Gy/20 fraktioner/4 veckor) och 6 kurser av CMF-regimen. Patienten började med adjuvant tamoxifenbehandling, 20 mg dagligen, som hon fick regelbundet i 5 år utan avbrott. På patientens begäran gavs ingen ytterligare hormonell behandling efter 5 års tamoxifenbehandling. Patienten följdes upp regelbundet fram till 2008 och denna period var händelsefri. Endometrialtjocklek mättes regelbundet vid uppföljningen och den maximala tjocklek som observerades var 7 mm.
Patienten kom inte till uppföljning under 1 år och hon presenterade sig med blödning per vaginam i januari 2010. Det fanns inga tecken på återkomst av bröstcancer. Gynekologisk undersökning visade blod som sipprade ut ur cervix och en skrymmande livmoder. Vid ultraljud av bäckenet upptäcktes flera små ekofria områden i storleken 4,0 × 2,3 cm i livmodern. Papanicolaou (Pap)-utstrykning av livmoderhalsen avslöjade adenokarcinom. Därefter togs endometriebiopsi som bekräftade diagnosen som seröst papillärt adenokarcinom.
Patienten genomgick radikal hysterektomi med bilateral bäckenlymfadenektomi. Panhysterektomiprovet visade måttligt differentierade endometrioida adenokarcinom som infiltrerade mer än halva livmoderväggens tjocklek och sträckte sig till den uterocervikala junktionen. En av sex resecerade högra iliakala lymfkörtlar uppvisade metastatiska tumöravlagringar. Patienten behandlades med postoperativ radikal extern strålbehandling 50 Gy/25 fraktioner/5 veckor till hela bäckenet följt av vaginal cuff brachyterapi (VCB) 6 Gy per session per vecka i tre sessioner. För närvarande är patienten sjukdomsfri, 1 år efter avslutad behandling.
Den exakta etiologin för endometriekarcinom är okänd; tamoxifen är dock känt för att orsaka en ökad incidens av adenokarcinom i endometriet. Tamoxifen, som är det mest använda orala cancerläkemedlet, är ett icke-steroidalt läkemedel som har en terapeutisk antiöstrogen effekt på bröstet och en östrogen effekt på endometriet hos postmenopausala kvinnor. Det har blivit adjuvant standardbehandling av östrogen- och progesteronreceptorpositiva premenopausala patienter med bröstcancer eftersom det minskar det totala återfallet och risken för kontralateral primär bröstcancer med 40-50 %. På senare tid har tamoxifen godkänts som ett kemopreventivt medel för kvinnor med hög risk för bröstcancer. De viktigaste tillväxtstimulatorerna för endometrietumörer är östrogener, men paradoxalt nog fungerar tamoxifen som en östrogenantagonist i bröstet och som en östrogenagonist i andra vävnader, vilket ökar tjockleken på det vaginala epitelet, sänker kolesterolnivåerna i serum och bevarar bentätheten. Östrogenliknande effekter har hittats på steroidhormonreceptorer i endometriet, och tillväxtfrämjande effekter har hittats på endometrialkarcinomceller. Experiment tyder på att tamoxifen, liksom östradiol, direkt sensibiliserar endometriecancerceller för effekterna av insulinliknande tillväxtfaktorer (IGF) som verkar genom typ I-receptorn. Dessutom orsakar det en minskning av IGF-bindande proteiner och en ökning av tyrosinfosforylering, vilket ger en molekylär mekanism som förklarar de uterotropa effekter som ses med tamoxifenbehandling.
Kvinnor som tar tamoxifen har tjockare slemhinnor i livmoderslemhinnan än kvinnor som inte tar läkemedlet. Denna observation borde inte komma som någon överraskning med tanke på att tamoxifen är känt för att vara en blandad agonist/antagonist av östrogenets effekter.
Pap-utstryk kan hjälpa till att upptäcka endometriecancer när atypiska körtelceller är närvarande. Transvaginal sonografi/TVS kan utvärdera tjockleken på endometrial slemhinnan och är användbar hos högriskpatienter. TVS som visar en endometrialtjocklek på mindre än 8 mm är en stark indikation på frånvaro av tamoxifenassocierad endometriecancer. Endometriebiopsi rekommenderas hos patienter med specifika avvikelser, som i detta fall onormal blödning, förekomst av endometrieceller på Pap-utstryk och atypiska körtelceller av obestämt ursprung och för screening av högrisksyndrom.
Trettiosex procent av endometriecancer utvecklas inom tre år efter tamoxifenbehandling. Resultaten har visat en 7,5-faldig ökning av risken att utveckla endometriecancer i östrogenreceptorpositiv grupp som behandlas med tamoxifenbehandling. Enligt Barakat var den relativa risken för att en endometriecancer skulle uppstå i den randomiserade, tamoxifenbehandlade gruppen 7,5:1000. Den genomsnittliga fördröjningstiden mellan inledandet av tamoxifenbehandling och uppkomsten av endometriecancer är 0,7-8,1 år. I det aktuella fallet uppstod endometrialcancer efter en fördröjningsperiod på 14 år. Därför bör bröstcancerpatienter som behandlas med tamoxifen följas upp under en längre period. Endometrialtjocklek är den viktigaste indikatorn för att övervaka utvecklingen av endometriumkarcinom, varför regelbunden TVS är indicerad under uppföljningen, och om tjockleken observeras mer än 8,0 mm bör alla diagnostiska åtgärder övervägas. Sammanfattningsvis ökar risken för endometriecancer efter tamoxifenbehandling för invasiv bröstcancer, men nettovinsten av adjuvant tamoxifenbehandling uppväger i hög grad risken för att utveckla endometriecancer.