By Leave a Comment on Trasmissione asintomatica del covid-19
  1. Allyson M Pollock, professore di salute pubblica1,
  2. James Lancaster, ricercatore indipendente2
  1. 1Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK
  2. 2Newcastle upon Tyne, UK
  1. Corrispondenza a: A M Pollock Allyson.Pollock{at}newcastle.ac.uk

Cosa sappiamo, e cosa non sappiamo

L'”Operazione Moonshot” da 100 miliardi di sterline del Regno Unito per lanciare test di massa per il covid-19 in città e università in tutto il paese solleva due domande chiave. Quanto sono contagiose le persone che risultano positive al test ma non hanno sintomi? E qual è il loro contributo alla trasmissione del virus vivo?

Solitamente nella gestione della malattia, un risultato positivo del test è l’unico criterio per un caso di covid-19. Normalmente, un test è un supporto alla diagnosi clinica, non un sostituto. Questa mancanza di supervisione clinica significa che sappiamo molto poco sulle proporzioni di persone con risultati positivi che sono veramente asintomatiche durante il corso della loro infezione e le proporzioni che sono paucisintomatiche (subcliniche), presintomatiche (vanno a sviluppare sintomi più tardi), o post-infezione (con frammenti di RNA virale ancora rilevabili da una precedente infezione).

Le stime precedenti secondo cui l’80% delle infezioni sono asintomatiche erano troppo elevate e da allora sono state riviste al ribasso fino a una percentuale compresa tra il 17% e il 20% delle persone con infezioni.12 Gli studi che stimano questa percentuale sono limitati dall’eterogeneità nella definizione dei casi, dalla valutazione incompleta dei sintomi e da un follow-up retrospettivo e prospettico inadeguato dei sintomi.3 Circa il 49% delle persone inizialmente definite asintomatiche sviluppano poi i sintomi.45

Non è chiaro inoltre in che misura le persone senza sintomi trasmettano la SARS-CoV-2. L’unico test per il virus vivo è la coltura virale. La PCR e i test a flusso laterale non distinguono il virus vivo. Nessun test di infezione o infettività è attualmente disponibile per l’uso di routine.678 Allo stato attuale, una persona che risulta positiva a qualsiasi tipo di test può avere o meno un’infezione attiva da virus vivo, e può essere o meno infettiva.9

Le relazioni tra carica virale, diffusione virale, infezione, infettività e durata dell’infettività non sono ben comprese. In una recente revisione sistematica, nessuno studio è stato in grado di coltivare virus vivi da partecipanti sintomatici dopo il nono giorno di malattia, nonostante carichi virali persistentemente elevati nei test diagnostici PCR quantitativi. Tuttavia, i valori di soglia del ciclo (Ct) dei test PCR non sono misure dirette della carica virale e sono soggetti a errore.10

Mentre la carica virale sembra essere simile nelle persone con e senza sintomi, la presenza di RNA non rappresenta necessariamente un virus vivo trasmissibile. La durata dello spargimento di RNA virale (intervallo tra il primo e l’ultimo risultato positivo della PCR per qualsiasi campione) è più breve nelle persone che rimangono asintomatiche, quindi sono probabilmente meno infettive delle persone che sviluppano sintomi.11

Studi di coltura virale suggeriscono che le persone con SARS-CoV-2 possono diventare infettive da uno a due giorni prima della comparsa dei sintomi e continuare ad essere infettive fino a sette giorni dopo; il virus vitale ha una vita relativamente breve.7 La trasmissione sintomatica e presintomatica hanno un ruolo maggiore nella diffusione della SARS-CoV-2 rispetto alla trasmissione veramente asintomatica.121213

I tassi di trasmissione ai contatti all’interno di un gruppo specifico (tasso di attacco secondario) possono essere 3-25 volte inferiori per le persone asintomatiche rispetto a quelle con sintomi.1121415 Uno studio di prevalenza in tutta la città su quasi 10 milioni di persone a Wuhan non ha trovato prove di trasmissione asintomatica.16 La tosse, che è un sintomo prominente del covid-19, può provocare la diffusione di molte più particelle virali rispetto al parlare e al respirare, quindi le persone con infezioni sintomatiche sono più contagiose, indipendentemente dal contatto ravvicinato.17 D’altra parte, le persone asintomatiche e presintomatiche possono avere più contatti delle persone sintomatiche (che si isolano), sottolineando l’importanza del lavaggio delle mani e delle misure di allontanamento sociale per tutti.

Opportunità mancata

Non integrando i test nella cura clinica, abbiamo perso un’importante opportunità per comprendere meglio il ruolo dell’infezione asintomatica nella trasmissione. Data la variazione della prevalenza e delle strategie di test a seconda della regione, le proporzioni di persone con risultati positivi e negativi dovrebbero essere pubblicate insieme allo scopo della strategia di test e alla popolazione testata (screening di popolazioni sane nelle scuole, nelle università e nell’assistenza sanitaria e sociale, o test di persone con sintomi). Devono anche essere seguiti i regolamenti governativi sulla registrazione dell’età, dell’etnia, del sesso e del luogo di residenza delle persone con risultati positivi.18

Ricercare persone che sono asintomatiche ma infettive è come cercare aghi che appaiono e ricompaiono transitoriamente nei pagliai, in particolare quando i tassi sono in calo.19 I test di massa rischiano la dannosa deviazione di risorse scarse. Un’ulteriore preoccupazione è l’uso di test non adeguatamente valutati come strumenti di screening in popolazioni sane.20

La strategia di test del Regno Unito deve essere reimpostata in linea con la raccomandazione dello Scientific Advisory Group for Emergencies secondo cui “Dare la priorità ai test rapidi sulle persone sintomatiche ha probabilmente un impatto maggiore sull’identificazione dei casi positivi e sulla riduzione della trasmissione rispetto ai test frequenti sulle persone asintomatiche in un’area di epidemia. “21

I test dovrebbero essere reintegrati nella cura clinica con una supervisione clinica e di salute pubblica e la definizione dei casi basata sulla diagnosi clinica. Sono necessari studi prospettici accuratamente progettati su casi e contatti per stimare i tassi di trasmissione da parte di persone con e senza sintomi. Questi dovrebbero includere accurate indagini sui focolai – per esempio, testando tutti i contatti di persone con una chiara storia di esposizione, specialmente in ambienti ad alto rischio come case di cura, prigioni e altri ambienti istituzionali.

Le indagini sull’infezione da coronavirus condotte dall’Office for National Statistics22 e l’indagine REACT23 potrebbero essere ampliate per includere un follow-up clinico dei partecipanti combinato con test della carica virale e colture virali. L’assenza di forti prove che le persone asintomatiche siano un fattore di trasmissione è un’altra buona ragione per mettere in pausa la diffusione dei test di massa nelle scuole, nelle università e nelle comunità.

Footnotes

  • Interessi concorrenti: Abbiamo letto e compreso la politica BMJ sulla dichiarazione degli interessi. AP era un membro del SAGE indipendente.

  • Provenienza e peer review: Not Commissioned; externally peer reviewed.

Questo articolo è reso liberamente disponibile per l’uso in conformità con i termini e le condizioni del sito web BMJ per la durata della pandemia di covid-19 o fino a quando diversamente stabilito da BMJ. È possibile utilizzare, scaricare e stampare l’articolo per qualsiasi scopo lecito e non commerciale (compresi il testo e il data mining) a condizione che tutti gli avvisi di copyright e i marchi siano mantenuti.

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