Ti sei mai chiesto quale sia la differenza tra tutte quelle bottiglie con i tappi rossi che usi nel tuo studio per dilatare i pazienti? Ognuno ha un nome diverso e una concentrazione diversa, ma per quanto si può dire, tutti servono allo scopo finale di dilatare i pazienti.
La dilatazione spiegata
La dilatazione è un aspetto importante di un esame oculistico completo e serve sia a scopi diagnostici che terapeutici.
La dilatazione aiuta a migliorare la visualizzazione del fondo e ad aumentare il tasso di rilevamento delle anomalie. La dilatazione farmacologica è generalmente necessaria per una valutazione completa delle strutture oculari. La dilatazione si ottiene di solito attraverso un agente farmaceutico.1,2
Nella maggior parte degli studi oculistici oggi, ci sono diverse opzioni quando si tratta di dilatare i pazienti, ognuna con un tappo rosso. È fondamentale capire le differenze tra ogni agente dilatante, nonché i rischi e i benefici di ciascuno.
I tecnici probabilmente hanno sentito le parole “midriatico” o “cicloplegico” usate quando si riferiscono alla dilatazione. Un midriatico è un agente che induce la dilatazione della pupilla o la midriasi, mentre la cicloplegia si riferisce alla paralisi del muscolo ciliare, inibendo così l’accomodazione o la capacità di messa a fuoco.2-4Relative: Il caso della pupilla singola fissa
Come funziona la dilatazione
Prima di entrare nel dettaglio della farmacologia delle gocce dilatanti, rivediamo brevemente l’anatomia oculare e le strutture coinvolte nel processo di dilatazione.
La dilatazione pupillare è controllata attraverso il sistema autonomo che consiste nella via simpatica e parasimpatica.
Due muscoli opposti nell’iride – lo sfintere e il dilatatore – sono sotto il controllo del sistema nervoso autonomo. La via simpatica porta al muscolo dilatatore dell’iride, mentre la via parasimpatica porta al muscolo sfintere dell’iride.
Questo è importante perché il meccanismo d’azione di ogni goccia colpisce una delle vie.
Tropicamide, ciclopentolato, atropina, omatropina e scopolamina lavorano inibendo lo sfintere pupillare che causa midriasi e inibisce il corpo ciliare – questo porta alla cicloplegia attraverso la via parasimpatica. Queste gocce sono conosciute come antagonisti colinergici o anticolinergici che denotano il loro meccanismo d’azione per fermare gli effetti dell’acetilcolina legandosi ai recettori colinergici e inibendoli.2-4
Relative: Le fotocamere digitali del fundus hanno funzioni midriatiche e non midriatiche
Goccia per goccia
La tropicamide è considerata clinicamente il farmaco di scelta per la dilatazione di routine perché ha l’inizio più veloce e la durata d’azione più breve – fa dilatare rapidamente i pazienti e i suoi effetti dilatatori si esauriscono rapidamente.
E’ offerta in due concentrazioni, 0,5% e 1,0%. Entrambi hanno lo stesso effetto midriatico, ma la concentrazione all’1,0% ha un effetto cicloplegico maggiore. Gli effetti collaterali includono bruciore all’instillazione e aumento transitorio della pressione intraoculare (IOP) in pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto (POAG). Non ci sono controindicazioni dirette alla tropicaminde, tranne nei casi in cui il paziente può essere allergico alle gocce.2,4-7
Il ciclopentolato è il farmaco scelto clinicamente per la refrazione cicloplegica di routine perché fornisce una cicloplegia più veloce con meno accomodazione residua. Viene spesso utilizzato per i pazienti pediatrici e per alcuni pazienti con disturbi accomodativi, come l’eccesso accomodativo o lo spasmo accomodativo.2-4,6
L’tropina è il più potente midriatico/cicloplegico disponibile. È diretta all’uso quando è richiesta una completa cicloplegia. A causa della sua potenza e della lunga durata d’azione, non è usata di routine per la dilatazione. L’atropina è indicata nei casi di sospetta esotropia accomodativa e per il trattamento dell’ambliopia.3,4
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Anche se rara, la tossicità dell’atropina è un potenziale effetto collaterale. I sintomi di tossicità di atropina includono bocca secca, di solito il primo segno; pelle secca arrossata; polso rapido; disorientamento; e febbre a causa di effetti del sistema nervoso centrale sull’ipotalamo. Particolare considerazione e precauzioni devono essere prese quando si trattano bambini piccoli, anziani e pazienti con sindrome di Down.3,4
Homatropine non è usato di routine per la dilatazione. Ha un debole ma prolungato effetto cicloplegico e un forte effetto midriatico, che lo rende adatto alla terapia dell’uveite. Serve come standard per il trattamento dell’uveite anteriore perché è utile per minimizzare il dolore e per la prevenzione delle sinechie posteriori. Questi benefici sono ottenuti con effetti cicloplegici minimi, a differenza dell’atropina.4,8
La scopolamina non è nemmeno usata di routine o si trova nella maggior parte degli studi medici. È riservata all’uso in pazienti che possono essere allergici ad altri agenti. Gli effetti collaterali del sistema nervoso centrale sono più comuni perché attraversa più facilmente la barriera emato-encefalica. Una speciale considerazione e precauzioni devono essere prese quando si trattano bambini piccoli, anziani e pazienti Down.4
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Un’altra categoria di gocce dilatatrici colpisce il sistema simpatico stimolando il muscolo dilatatore dell’iride, portando alla midriasi.
Fenilefrina è il farmaco più comunemente usato in questa categoria. È disponibile in una soluzione al 2,5% e al 10%. La forza del 10% produce un aumento della velocità ma non della grandezza della midriasi ed è utile per rompere la sinechia posteriore. La fenilefrina da sola provvede alla dilatazione senza cicloplegia. È spesso usata in combinazione con anticolinergici per produrre la massima dilatazione della pupilla.9
C’è un rischio di eventi cardiovascolari avversi con la fenilefrina, che sono stati riportati più frequentemente con la forza del 10%, quindi la soluzione al 2,5% è raccomandata per l’uso di routine e nei neonati e negli anziani. La fenilefrina dovrebbe essere evitata nei pazienti atropinizzati. La concentrazione al 10% deve essere usata con cautela in pazienti con malattie cardiache, ipotensione ortostatica, ipertensione, aneurismi, diabete di tipo 1 e arteriosclerosi avanzata. Fenilefrina è controindicata nei pazienti che assumono inibitori MAO, antidepressivi triciclici, reserpina, guanetidina o metildopa. Possibili effetti collaterali oculari includono lieve bruciore e floaters acquosi pigmentati. Possibili effetti collaterali sistemici includono ipertensione sistemica acuta, aritmia ventricolare, tachicardia ed emorragia subaracnoidea.3,4
Paremyd (Akorn) è un’altra goccia dilatante comunemente usata. Paremyd è una goccia combinata, una soluzione di idrossiamfetamina all’1% combinata con una tropicamide allo 0,25%. Così il farmaco lavora su entrambi i sistemi parasimpatico (sfintere) e simpatico (dilatatore) dell’occhio.3,4,7
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Somministrazione delle gocce dilatanti
Importante quanto conoscere le differenze tra le gocce dilatanti in ufficio è come somministrarle.
L’obiettivo di una corretta instillazione delle gocce oculari è quello di fornire una dose completa di farmaco all’occhio minimizzando l’esposizione sistemica e massimizzando la sicurezza e il comfort del paziente.
Prima di instillare le gocce dilatanti, è importante educare il paziente su ciò che sta succedendo e perché. Avvisare i pazienti dello scopo della dilatazione e dei possibili effetti collaterali, che includono:3,10
– Visione offuscata, specialmente per compiti da vicino
– Fotofobia (sensibilità alla luce)
– Diminuzione della capacità di riconoscere i pericoli a basso contrasto
– Aumento della sensibilità all’abbagliamento
– Possibili aspetti compromessi della guida e delle prestazioni visive
– Potenziale chiusura degli angoli in pazienti con angoli stretti della camera anteriore
Molti studi chiedono ai pazienti di firmare i documenti di consenso informato; tuttavia, anche con la firma di tali moduli, la cartella clinica dovrebbe includere una nota che il paziente è stato istruito. Altrettanto importante da annotare nella cartella del paziente è se il paziente ha rifiutato la dilatazione. Suggerisco di includere una documentazione aggiuntiva che indichi che l’importanza della dilatazione è stata sottolineata al paziente e di programmare il paziente a tornare in una visita separata per una dilatazione quando necessario.
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Prima di instillare le gocce dilatanti, assicuratevi di lavare/sanificare le mani – questo vale per ogni volta che eseguite una procedura che richiede un contatto diretto con un paziente e non indossate i guanti.10 È anche buona pratica assicurarsi che il paziente vi osservi mentre vi lavate e/o sanitizzate le mani.
Alcuni studi sostengono l’uso di anestetici oculari prima della dilatazione. Anche se non è necessariamente richiesto, gli anestetici oculari come la proparacaina aiutano a diminuire il disagio del paziente riducendo il bruciore o il pizzicore prodotto dall’instillazione dell’agente dilatante. L’anestetico diminuisce anche l’ammiccamento e la lacrimazione e cambia la permeabilità dell’epitelio all’agente dilatante, massimizzando così la penetrazione del farmaco attraverso la cornea.11,12
Il confezionamento
La dilatazione è parte integrante di un esame oculistico completo. Tutti i professionisti e i tecnici dovrebbero essere consapevoli di tutti gli agenti dilatatori oggi disponibili, i loro usi, così come i possibili rischi e benefici di ciascuno.
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Chi l’autore
Roya Attar, OD, MBA, FAAO ha ricevuto il suo dottorato di Optometria alla Rosenberg School of Optometry nel 2013. In precedenza è stata docente e direttore delle relazioni professionali presso il Kentucky College of Optometry. Più recentemente, è diventata la prima optometrista ad essere assunta presso l’Università del Mississippi Medical Center dove fornisce servizi clinici oltre alla formazione e alle lezioni per gli specializzandi in oftalmologia.
[email protected]
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