Il Walking_Preg Project, protocollo di studio del WPP segue le linee guida SPIRIT e il diagramma di flusso SPIRIT è mostrato in Fig. 1. Il diagramma di flusso dello studio Walking_Preg Project (WPP) è presentato in Fig. 2. Si tratta di uno studio controllato randomizzato con tre gruppi in parallelo: gruppo di intervento massimo (I1): con pedometro, informazioni e obiettivo di 10.000 passi/giorno da raggiungere, gruppo di intervento minimo (I2), con pedometro e informazioni ma senza obiettivo di passi da raggiungere, e gruppo di controllo (C), senza pedometro ma con informazioni sulle raccomandazioni di attività fisica e i loro benefici.
Progetto Walking_Preg (WPP) programma di arruolamento, interventi e valutazioni
Walking_Preg Project (WPP) Consort Flow Diagram
Archivi e interventi
I tre gruppi riceveranno informazioni sulla raccomandazione di attività fisica in gravidanza, secondo le linee guida ACOG .
Arm 1
Intervento 1 (I1), intervento massimo: pedometro + obiettivo + promemoria (intervento massimo le donne ricevono informazioni sull’obiettivo di passi/giorno da raggiungere: 10,000-11,000. Riceveranno messaggi sul cellulare ricordando l’obiettivo da raggiungere e una notifica che il personale di ricerca procederà a raccogliere il conteggio medio dei passi/giorno della settimana precedente al 20° e 32° GW. Le donne riceveranno raccomandazioni sull’attività fisica durante la gravidanza.
Braccio 2
Intervento 2 (I2), intervento minimo: uso dell’orologio contapassi dalla 12a alla 32a GW (10 settimane). Non riceveranno informazioni sull’obiettivo e non ricorderanno di raccogliere informazioni dal pedometro. Le donne riceveranno raccomandazioni sull’attività fisica durante la gravidanza.
Braccio 3
Nessun intervento, gruppo di controllo: senza pedometro. Le donne riceveranno raccomandazioni sull’attività fisica durante la gravidanza.
Criteri di selezione per l’ammissibilità
Criteri di inclusione: 1) Donne incinte con un minimo di 18 e un massimo di 49 anni di età; 2) Gravidanze a basso rischio medico che saranno presenti nell’Unità di Ostetricia e Ginecologia, in un ospedale pubblico di terzo livello di Granada (Spagna); 3) Donne sedentarie (< 5 giorni/settimana di attività fisica moderata-vigorosa di almeno > 30 min.equivalente a < 7000 passi/giorno); 4) Con telefono cellulare e posta elettronica; 5) Senza deficit intellettivi o difficoltà di comprensione della lingua.
Criteri di esclusione: 1) Malattia cronica: diabete, pressione alta, malattia cardiaca o respiratoria, malattia epatica o renale o problemi di mobilità; 2) Donne con necessità di riposo relativo o assoluto; 3) Donne attive (> 5 giorni/settimana di attività fisica moderata-vigorosa almeno > 30 min.equivalente a > 7000 passi/giorno); 3) Insonnia all’inizio della gravidanza o in possesso di farmaci per problemi di sonno.
Il campione dello studio sarà composto da donne che, soddisfacendo i criteri di inclusione, accettano di partecipare, previa richiesta di collaborazione volontaria e firma di due documenti: 1) Consenso informato approvato dal Comitato Etico Provinciale di Granada e 2) Certificato di prestito del pedometro.
Luogo e raccolta dati
La raccolta del campione dello studio è iniziata nel giugno 2019 nel reparto di Ostetricia e Ginecologia, dove viene eseguita la prima ecografia uterina al 12° GW. L’Unità di Gestione dei Servizi di Ostetricia e Ginecologia dell’Ospedale Materno Infantile -Complesso Ospedaliero Universitario Virgen de las Nieves, a Granada- è il centro di riferimento delle cure nella zona nord di Granada, un ospedale di terzo livello che serve una popolazione di riferimento di 439.035 corrispondente a un settore del Distretto Metropolitano di Granada e della Zona di Salute di Base di Alcalá la Real, Jaén. È stato un riferimento dell’Area di Gestione Sanitaria del Nord-Est di Granada.
Il programma del Progetto Walking_Preg (WPP) di arruolamento, interventi e valutazioni è mostrato nella Fig. 1. Il personale sanitario informerà ogni donna dello studio indirizzandola ad una consultazione adiacente abilitata per un membro del team di ricerca dell’ospedale. Tutte le donne che soddisfano i criteri di inclusione e firmano il consenso informato e il certificato di prestito saranno invitate a partecipare allo studio per raggiungere la dimensione target del campione. Durante la gravidanza, tre interviste saranno condotte dal personale di formazione (12°, 20° e 32° GW), raccogliendo le informazioni in un database di accesso. Il periodo di reclutamento delle donne incinte terminerà nel dicembre 2020. Abbiamo interrotto il reclutamento da marzo ad agosto 2020, a causa di Covid-19. Il periodo di follow-up delle donne nello studio avrà luogo dal momento del reclutamento delle donne (12° GW) fino al parto.
Dimensione del campione
In primo luogo, abbiamo effettuato il calcolo teorico della dimensione del campione per lo studio definitivo (n = 265), sulla base delle seguenti premesse: 1) Tre bracci di studio: gruppo di intervento massimo, pedometro + obiettivo + richiamo (I1): riduzione minima assoluta della prevalenza di bassa conformità alle raccomandazioni che siano statisticamente significative da rilevare, che sia del 15% rispetto a I1; gruppo di intervento minimo, pedometro (I2): riduzione minima assoluta della prevalenza di bassa conformità alle raccomandazioni che siano statisticamente significative da rilevare, che sia del 30% rispetto a C; e gruppo di controllo (C), con una prevalenza stimata di bassa conformità alle raccomandazioni di attività fisica del 50% . 2) Errore alfa: 5%; 3) Potenza dello studio: 80%; 4) Confronto I1 vs I2: dalle premesse precedenti, sarebbero necessarie 120 donne in ogni braccio; Confronto I1 vs C: dalle premesse precedenti, e prendendo come riferimento le 120 donne del braccio I1 richieste per il precedente confronto, sarebbero necessarie 25 donne nel braccio C.
Un pilota del disegno precedente è stato effettuato con 72 donne non incluse in questo studio: 24 donne in ogni braccio dello studio, intervistate due volte (12 e 20 GW), nei mesi da febbraio a maggio 2018. Il periodo di reclutamento è stato di 3 mesi. Per selezionare un totale di 265 donne, sarebbero necessari 1 anno e 7 mesi (considerando i periodi di vacanza e Covid-19). Stimiamo un 20-30% di perdite nella seconda e terza intervista (a causa della perdita neonatale o dell’abbandono dello studio).
Randomatizzazione delle partecipanti e occultamento
Il programma Stata Ralloc genererà una sequenza di randomizzazione per blocchi di n = 9 e 3 bracci per blocco (A, B e C). In questo modo, ogni blocco di nove donne incinte trattate consecutivamente sarà assegnato, in ordine casuale, ai bracci C (controllo), I1 (Intervento 1) e I2 (Intervento 2): C I1 I1 I1 I1 I2 I2 I2 I2 I2, fino a completare l’assegnazione delle 265 donne incinte. La sequenza sarà generata dagli analisti dei dati e conservata nel centro di monitoraggio, rimanendo sempre nascosta ai clinici responsabili dell’arruolamento delle donne incinte. La sequenza di assegnazione sarà nascosta fino a quando le donne saranno assegnate agli interventi dal personale di ricerca/intervistatore. In questo modo, il centro di follow-up sarà contattato ogni volta che l’intervistatore ha una donna incinta, in modo che siano informati del braccio a cui sarà assegnata.
Ci sarà l’occultamento per le persone incaricate di effettuare la valutazione e l’analisi dei dati perché gestiranno il database senza informazioni personali delle donne o conoscenza del gruppo di intervento, dove le donne saranno assegnate. A causa della natura dello studio, né le partecipanti né i professionisti che indicano l’intervento possono essere ciechi. Le partecipanti sapranno che saranno selezionate per un gruppo con pedometro o per un gruppo senza pedometro. Non sapranno se l’intervento è minimo (solo pedometro) o massimo (pedometro e un obiettivo di 11.000 passi/giorno).
Strumenti
Queste sono le principali fonti di informazione:
1) Intervista strutturata che sarà condotta di persona al 13°, 20° e 32° GW. La durata delle interviste sarà di circa 35-40 min, che comprende: l’Athens Insomnia Scale (in inglese, AIS-8), il Pittsburgh Sleep Quality Questionnaire, il Symptom Inventory in pregnancy, IPAQ breve, Adherence to the Mediterranean Diet, con questionario Predimed senza vino; 2) Registrazione dei passi medi/giorno delle settimane 19 e 31 di gestazione (informazioni scaricate dal pedometro) e quantificazione delle ore medie di sonno al 19 e 31 GW (informazioni scaricate dal pedometro Xiaomi Mi Band 2™) (Fig. 1); 3) Anamnesi clinica: per raccogliere le variabili relative alla nascita (variabili di esito terziario) e 4) successivo contatto telefonico se necessario (correzione dei dati mancanti).
Variabili di base raccolte
Le variabili raccolte solo nella prima intervista (13° GW) saranno: Variabili sociodemografiche – età, numero di figli precedenti, numero di figli sotto i 3 anni, numero di aborti precedenti, nazionalità spagnola o straniera, coppia stabile, livello di studi, occupazione della donna e del partner (da queste ultime due variabili e tenendo conto del valore più alto, è stata calcolata la classe sociale, con cinque categorie in ordine decrescente I, II, III, IV e V, secondo la Società Spagnola di Epidemiologia); Variabili antropometriche: altezza e peso pre-gravidanza.
Variabili raccolte in tutte le interviste
– Diagnosi di patologie in gravidanza: diabete gestazionale, ipertensione indotta dalla gravidanza o preeclampsia ed eclampsia.
– Uso di droghe:
1) Consumo di droghe illegali: si registra l’uso di oppiacei, cocaina, cannabis e altre droghe (specificando quali) e, in caso affermativo, se il consumo è quotidiano (numero di volte), settimanale, mensile o occasionale (numero di giorni di consumo per settimana, per mese o occasionale e numero di volte al giorno di consumo); 2) Consumo di farmaci e integratori prescritti o meno da un medico, motivo e durata; 3) Abitudine al fumo: 1. Fumatore attivo quotidiano; 2. Fumatore occasionale; 3. Ex fumatore recente (< 6 mesi); 4. Ex fumatore (> 6 mesi); 5. Mai fumato . Fumatore attivo: numero medio di sigarette al giorno; età di inizio del consumo; Ex fumatore: Quanto tempo fa ha smesso di fumare? Anni o mesi. Tabacco passivo: il suo partner fuma regolarmente in casa? Se sì: sigarette/giorno; 4) Alcool: numero di bevande consumate giornalmente, settimanalmente, mensilmente o occasionalmente (vino o cava, birra con alcool o sidro, alcool ad alta gradazione) e 5) Consumo di caffeina: numero di tazze (o bottiglie) consumate giornalmente, settimanalmente, mensilmente o occasionalmente di ciascuna delle seguenti bevande: caffè, caffè decaffeinato, tè, cola, bevande energetiche e cioccolatini (tavoletta di cioccolato al latte o non al latte).
– Attività fisica: breve questionario IPAQ, che comprende la frequenza settimanale e i minuti di completamento dell’attività fisica intensa, moderata e di cammino. Permette di classificare il campione dello studio in tre categorie secondo la loro attività settimanale: basso livello o inattivo (categoria I), moderato (categoria II) e attivo (categoria III).
– Dieta: Aderenza al questionario sul modello della Dieta Mediterranea, senza vino; questionario di 13 voci (olio d’oliva, verdura, frutta, carne rossa, pollo, pesce, legumi, burro/margarina, bevande gassate, pasticceria industriale, noci, stir-fry) che fanno parte della dieta mediterranea. Più alto è il punteggio ottenuto sulla scala, maggiore è l’aderenza alla dieta mediterranea e viene valutata come aderenza accettabile da 8 punti.
Misure di outcome
Misure di outcome primarie nei tre bracci:
1) Prevalenza di insonnia nel terzo trimestre di gravidanza (periodo: 32° GW) sarà valutata con la Insomnia Athens Scale (IAS), una scala di otto item che valuta la quantità e la qualità del sonno (primi cinque item) e la ripercussione diurna dell’insonnia (sonnolenza diurna, funzionamento fisico e mentale e benessere durante il giorno). Ognuno degli item ottiene un punteggio da 0 a 3 (affettazione dell’item da leggera a grave). Il punteggio totale va da 0 a 24 punti, considerando l’insonnia da un punteggio uguale o superiore a 6 punti (Sensibilità = 93% e Specificità = 85%) o uguale o superiore a 7 punti (Sensibilità = 84% e Specificità = 90%).
2) Variazione dei passi medi/giorno dopo l’intervento nelle braccia che utilizzano il registro del pedometro (cornice temporale: 19° e 32° GW).
Misure di esito secondarie nelle tre braccia (cornice temporale: 12°, 19° e 32° GW): Qualità del sonno delle donne incinte misurata con il Pittsburgh Questionnaire (PSQI), che valuta la qualità del sonno dell’individuo durante il mese precedente. Consiste di 19 item raggruppati in sette componenti: qualità, latenza, durata, efficienza e disturbi del sonno, uso di farmaci per il sonno e disfunzioni diurne; ogni componente è valutato da 0 a 3, secondo una scala Likert in cui zero è l’assenza del sintomo e 3 è la sua massima presenza. Ne risulta un punteggio che va da 0 a 21 punti (più alto è il punteggio, peggiore è la qualità del sonno): un punteggio PSQI di > 5 indica una scarsa qualità del sonno, con una sensibilità diagnostica dell’89,6% e una specificità dell’86,5%.
Altre misure di esito prespecificate nei tre bracci:
1. Qualità di vita delle donne durante la gravidanza (periodo: 12°, 19° e 32° GW), misurata con il Pregnancy Symptom Inventory (PSI): scala Likert a 41 item sviluppata da un gruppo di esperti e focus group. Registra la gamma di sintomi che appare nell’ultimo mese (scala Likert da 0 a 4: mai, raramente, a volte, spesso) e il suo impatto sulla qualità della vita, influenzando le attività della vita quotidiana (scala Likert da 0 a 3: non mi limita, mi limita poco, mi limita molto). È stato adattato alle donne incinte spagnole ed è affidabile (coefficiente Kappa range = 0.6-0.9); 2. Aumento di peso delle donne in chilogrammi (periodo: 12° e 32° GW), misurato con la bilancia dell’ospedale; 3. Peso del neonato (periodo: parto) raccolto dalla storia clinica delle donne; 4. Settimana gestazionale al parto (periodo: parto) raccolta dalla storia clinica delle donne.
Analisi dei dati
Sarà effettuata un’analisi descrittiva delle variabili raccolte nello studio. Le misure di tendenza centrale e dispersione saranno calcolate per le variabili numeriche e le frequenze assolute e relative per quelle qualitative. La normalità delle variabili sarà controllata con il test di Kolmogorov-Smirnov, al fine di determinare se i test parametrici o non parametrici saranno eseguiti successivamente. Gli intervalli di confidenza (CI) al 95% saranno ottenuti sia per le medie che per le proporzioni.
Per il contrasto dell’ipotesi di uguaglianza tra il gruppo di pazienti I1 e il gruppo di pazienti I2, in termini di numero di passi giornalieri e per ogni GW (19° e 31°), sarà utilizzato il test t di Student per campioni indipendenti o Mann-Whitney U, come appropriato. Successivamente, per valutare se ci sono differenze tra i gruppi per quanto riguarda la frequenza dell’insonnia/qualità della vita per ogni trimestre di gravidanza, il test del Chi-quadro di Pearson o il test esatto di Fisher saranno utilizzati quando necessario.
D’altra parte, per determinare se si trovano differenze tra le variabili quantitative (ore di sonno, qualità del sonno) durante il periodo di studio (primo, secondo e terzo trimestre) tra i partecipanti, l’analisi della varianza sarà utilizzata per le misure ripetute nel caso parametrico. Nel caso di dover utilizzare un test non parametrico, si utilizzerà il test di Friedman. Successivamente, per valutare le differenze nella qualità della vita, per ciascuno dei gruppi, prima di iniziare il programma di camminata e dopo averlo terminato (pre-post), verrà utilizzato il test di McNemar-Bowker.
Per il contrasto dell’ipotesi di uguaglianza tra i tre gruppi di pazienti, per quanto riguarda il peso acquisito durante la gravidanza (fino al 34° GW), il peso del neonato e la settimana gestazionale, verrà utilizzata un’analisi della varianza o il test di Kruskall-Wallis, a seconda dei casi. In caso di significatività statistica, i confronti multipli saranno ottenuti utilizzando il test parametrico di Student o il test non parametrico Mann-Whitney U applicando la correzione di Bonferroni.
Infine, un modello di regressione logistica bivariata a effetti misti sarà realizzato per determinare quali variabili influenzano la maggiore frequenza di insonnia, considerando quest’ultima quantitativamente. Per delimitare la misura in cui le associazioni che appaiono sono spiegabili dall’effetto del resto delle variabili incluse nello studio, sarà costruito un modello di regressione logistica multivariata a effetti misti. Saranno ottenuti intervalli di confidenza (CI) al 95%. Tutti i contrasti saranno bilaterali e la significatività statistica sarà considerata quando il valore p è ≤0,05. L’analisi dei dati sarà effettuata per intenzione di elaborazione e per protocollo, utilizzando il pacchetto statistico Stata / SE v15.0.
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