Het Walking_Preg Project, WPP studieprotocol volgt de SPIRIT richtlijnen en het SPIRIT stroomdiagram wordt getoond in Fig. 1. Het Walking_Preg Project (WPP) Consort stroomdiagram is weergegeven in Fig. 2. Dit is een Randomized Controlled Trial met drie groepen parallel: maximale interventiegroep (I1): met stappenteller, informatie en te bereiken doel van 10.000 stappen/dag, minimale interventiegroep (I2), met stappenteller en informatie maar zonder te bereiken doel van stappen, en controlegroep (C), zonder stappenteller maar met informatie over aanbevelingen voor fysieke activiteit en de voordelen daarvan.
Walking_Preg Project (WPP) schema van inschrijving, interventies, en beoordelingen
Walking_Preg Project (WPP) Consort Stroomdiagram
Arms en interventies
De drie groepen zullen informatie ontvangen over de aanbeveling van lichamelijke activiteit tijdens de zwangerschap, volgens de ACOG-richtlijnen .
Arm 1
Interventie 1 (I1), maximale interventie: stappenteller + doel + herinneringen (maximale interventie vrouwen krijgen informatie over het te bereiken doel van stappen/dag: 10,000-11,000. Zij zullen berichten op de mobiele telefoon ontvangen die herinneren aan het te bereiken doel en een melding dat het onderzoekend personeel zal overgaan tot het verzamelen van het gemiddelde aantal stappen/dag van de week voorafgaand aan de 20e en 32e GW. De vrouwen zullen aanbevelingen krijgen over fysieke activiteit tijdens de zwangerschap.
Arm 2
Interventie 2 (I2), minimale interventie: gebruik van pedometerhorloge van 12de tot 32ste GW (10 weken). Zij zullen geen doelinformatie krijgen noch herinneringen om informatie van de stappenteller te verzamelen. Vrouwen zullen aanbevelingen krijgen over lichaamsbeweging tijdens de zwangerschap.
Arm 3
Geen interventie, controlegroep: zonder stappenteller. Vrouwen zullen aanbevelingen krijgen over fysieke activiteit tijdens de zwangerschap.
Selectiecriteria voor geschiktheid
Inclusiecriteria: 1) Zwangere vrouwen met een minimum van 18 en een maximum van 49 jaar oud; 2) Zwangerschappen met een laag medisch risico die zullen worden bijgewoond in de eenheid Verloskunde en Gynaecologie, in een openbaar derde niveau Kraamziekenhuis in Granada (Spanje); 3) Sedentaire vrouwen (< 5 dagen/week matig-vigoureuze lichamelijke activiteit ten minste > 30 min.; gelijk aan < 7000 stappen/dag); 4) Met mobiele telefoon en e-mail; 5) Zonder intellectuele tekortkomingen of moeite om de taal te begrijpen.
Exclusiecriteria: 1) Chronische ziekte: diabetes, hoge druk, hart- of ademhalingsziekte, lever- of nierziekte of mobiliteitsproblemen; 2) Vrouwen met relatieve of absolute rust nodig; 3) Actieve vrouwen (> 5 dagen/week matig-vigorous fysieke activiteit van ten minste > 30 min.; equivalent aan > 7000 stappen/dag); 3) Slapeloosheid aan het begin van de zwangerschap of het hebben van medicijnen voor slaapproblemen.
De studiesteekproef zal bestaan uit vrouwen die, die voldoen aan de inclusiecriteria, instemmen met deelname, na verzoek om vrijwillige medewerking en ondertekening van twee documenten: 1) Informed consent goedgekeurd door de Provinciale Ethische Commissie van Granada en 2) Pedometer uitleencertificaat.
Locatie en gegevensverzameling
De verzameling van de studiesteekproef begon in juni 2019 op de afdeling Verloskunde en Gynaecologie, waar de eerste echografie van de baarmoeder wordt uitgevoerd op 12 GW. De Service Management Unit van Verloskunde en Gynaecologie van het Maternal and Child Hospital -Virgen de las Nieves University Hospital Complex, in Granada- is het centrum van zorgreferentie in het noordelijke gebied van Granada, een ziekenhuis van het derde niveau dat een referentiepopulatie van 439.035 bedient die overeenkomt met een sector van het Granada Metropolitan District en de Basic Health Zone van Alcalá la Real, Jaén. Het is een referentie van het Noordoostelijk Gezondheidsgebied van Granada.
Walking_Preg Project (WPP) schema van inschrijving, interventies, en evaluaties wordt getoond in Fig. 1. Het gezondheidspersoneel zal elke vrouw op de hoogte brengen van de studie door hen te verwijzen naar een consultatie die in het ziekenhuis wordt opengesteld voor een lid van het onderzoeksteam. Alle vrouwen die aan de inclusiecriteria voldoen en de geïnformeerde toestemming en het uitleencertificaat ondertekenen, zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek om de beoogde steekproefgrootte te bereiken. Tijdens de zwangerschap zullen drie interviews worden afgenomen door opleidingspersoneel (12e, 20e en 32e GW), waarbij de informatie wordt verzameld in een Access-database. De periode van aanwerving van zwangere vrouwen zal eindigen in december 2020. We hebben de rekrutering van maart tot augustus 2020 stopgezet, vanwege Covid-19. De periode van follow-up van vrouwen in de studie zal plaatsvinden vanaf het moment van rekrutering van vrouwen (12e GW) tot aan de bevalling.
Sample size
Eerst hebben we de theoretische berekening van de sample size voor de definitieve studie (n = 265) uitgevoerd, op basis van de volgende premissen: 1) Drie studiearmen: maximale interventiegroep, stappenteller + doel + recall (I1): minimale absolute vermindering van de prevalentie van lage naleving van aanbevelingen die statistisch significant zijn om te worden gedetecteerd, dat is 15% ten opzichte van I1; minimale interventiegroep, stappenteller (I2): minimale absolute vermindering van de prevalentie van lage naleving van aanbevelingen die statistisch significant zijn om te worden gedetecteerd, dat is 30% ten opzichte van C; en controlegroep (C), met een geschatte prevalentie van lage naleving van aanbevelingen voor fysieke activiteit van 50% . 2) Alfafout: 5%; 3) Vermogen van het onderzoek: 80%; 4) Vergelijking van I1 vs I2: van de vorige premissen, zouden 120 vrouwen nodig zijn in elke arm; Vergelijking van I1 vs C: van de vorige premissen, en met als referentie de 120 vrouwen van de I1-arm die nodig waren voor de vorige vergelijking, zouden 25 vrouwen in de C-arm nodig zijn.
Een pilot van het vorige ontwerp werd uitgevoerd met 72 vrouwen die niet in deze studie waren opgenomen: 24 vrouwen in elke arm van de studie, tweemaal geïnterviewd (12e en 20e GW), tijdens de maanden februari tot mei 2018. De rekruteringsperiode bedroeg 3 maanden. Om in totaal 265 vrouwen te selecteren, zou 1 jaar en 7 maanden nodig zijn (rekening houdend met vakantieperiodes en Covid-19). We schatten 20-30% verliezen in tweede en derde interviews (als gevolg van neonataal verlies of het opgeven van de studie).
Randomisatie van deelnemers en concealment
Het Stata Ralloc-programma genereert een randomisatievolgorde door blokken van n = 9 en 3 armen per blok (A, B en C). Op deze wijze zal elk blok van negen achtereenvolgens behandelde zwangere vrouwen in willekeurige volgorde worden toegewezen aan de armen C (controle), I1 (Interventie 1) en I2 (Interventie 2): C I1 I1 I1 I2 I2 I2 I2, tot aan de volledige toewijzing van de 265 zwangere vrouwen. De volgorde wordt gegenereerd door de gegevensanalisten en bewaard in het waarnemingscentrum, dat te allen tijde verborgen blijft voor de clinici die verantwoordelijk zijn voor de inschrijving van de zwangere vrouwen. De volgorde van toewijzing wordt verborgen gehouden totdat de vrouwen door het onderzoekspersoneel/de enquêteur aan de interventies zijn toegewezen. Telkens wanneer de interviewer een zwangere vrouw heeft, zal contact worden opgenomen met het follow-up centrum, zodat deze op de hoogte is van de arm waarin zij zal worden ingedeeld.
Er zal geheimhouding zijn voor de personen die belast zijn met de evaluatie en analyse van de gegevens, omdat zij de gegevensbank zullen beheren zonder persoonlijke informatie over de vrouwen of kennis over de groepsinterventie, waaraan de vrouwen zullen worden toegewezen. Gezien de aard van de studie kunnen noch de deelnemers, noch de professionals die de interventie aangeven, worden geblindeerd. De deelneemsters zullen weten dat zij worden geselecteerd voor hetzij een pedometergroep, hetzij een niet-pedometergroep. Ze zullen niet weten of de interventie minimaal (alleen stappenteller) of maximaal (stappenteller en een doel van 11.000 stappen/dag) is.
Instrumenten
Dit zijn de belangrijkste bronnen van informatie:
1) Gestructureerd interview dat persoonlijk zal worden afgenomen op de 13e, 20e en 32e GW. De duur van de interviews zal ongeveer 35-40 min duren, die omvat: de Athens Insomnia Scale (in het Engels, AIS-8) , de Pittsburgh Sleep Quality Questionnaire , de Symptom Inventory in zwangerschap , korte IPAQ , Hechting aan het mediterrane dieet, met Predimed vragenlijst zonder wijn ; 2) Registratie van de gemiddelde stappen/dag van weken 19 en 31 van de zwangerschap (informatie gedownload van de stappenteller) en kwantificering van het gemiddelde aantal uren slaap op 19 en 31 GW (informatie gedownload van de Xiaomi Mi Band 2™ stappenteller) (Fig. 1); 3) Klinische voorgeschiedenis: om de variabelen met betrekking tot de geboorte te verzamelen (tertiaire uitkomstvariabelen) en 4) Later telefonisch contact indien nodig (correctie van ontbrekende gegevens).
Verzamelde basislijnvariabelen
Variabelen die alleen in het eerste interview (13e GW) worden verzameld, zullen zijn: Sociodemografische variabelen – leeftijd, aantal eerdere kinderen, aantal kinderen jonger dan 3 jaar, aantal eerdere abortussen, Spaanse of buitenlandse nationaliteit, stabiel paar, studieniveau, beroep van vrouw en partner (uit deze laatste twee variabelen en rekening houdend met de hoogste waarde, werd sociale klasse berekend, met vijf categorieën in aflopende volgorde I, II, III, IV en V, volgens de Spaanse Vereniging voor Epidemiologie ); Antropometrische variabelen: lengte en gewicht voor de zwangerschap.
Variabelen verzameld in alle interviews
– Diagnose van pathologieën in de zwangerschap: zwangerschapsdiabetes, hoge bloeddruk geïnduceerd door zwangerschap of pre-eclampsie en eclampsie.
– Drugsgebruik:
1) Gebruik van illegale drugs: gebruik van opiaten, cocaïne, cannabis en andere drugs (specificeren welke) wordt geregistreerd en zo ja, of het gebruik dagelijks (aantal keren), wekelijks, maandelijks of occasioneel is (aantal consumptiedagen per week, per maand of occasioneel en aantal keren per consumptiedag); 2) Gebruik van medicatie en supplementen al dan niet voorgeschreven door een arts, reden en duur; 3) Rookgewoonte: 1. Actief dagelijks roker; 2. Occasioneel roker. Actieve dagelijkse roker; 2. Occasionele roker; 3. Recente voormalige roker (< 6 maanden); 4. Voormalige roker (> 6 maanden); 5. Nooit gerookt . Actieve roker: gemiddeld aantal sigaretten per dag; leeftijd waarop het gebruik begon; Voormalige roker: Hoe lang geleden bent u gestopt met roken? Jaren of maanden. Passief roken: rookt uw partner regelmatig thuis? Zo ja: sigaretten/dag; 4) Alcohol: aantal dagelijks, wekelijks, maandelijks of occasioneel geconsumeerde dranken (wijn of cava, bier met alcohol of cider, hoogwaardige alcohol) en 5) Cafeïneconsumptie: aantal dagelijks, wekelijks, maandelijks of occasioneel geconsumeerde kopjes (of flesjes) van elk van de volgende dranken: koffie, cafeïnevrije koffie, thee, cola, energiedranken en chocolaatjes (al dan niet met melkchocolade tablet).
– Lichamelijke activiteit: korte IPAQ-vragenlijst , die de wekelijkse frequentie en het aantal minuten van intensieve, matige en wandelende lichamelijke activiteit omvat. Hiermee kan de steekproef in drie categorieën worden ingedeeld op basis van hun activiteit per week: laag niveau of inactief (categorie I), matig (categorie II) en actief (categorie III).
– Dieet: Adherence to the Mediterranean Diet pattern questionnaire, without wine ; 13-item vragenlijst (olijfolie, groenten, fruit, rood vlees, kip, vis, peulvruchten, boter/margarine, koolzuurhoudende dranken, industrieel gebak, noten, roerbakken) die deel uitmaken van het mediterrane dieet. Hoe hoger de score op de schaal, hoe groter de naleving van het mediterrane dieet en wordt gewaardeerd als aanvaardbare naleving vanaf 8 punten.
Uitkomstmaten
Primaire uitkomstmaten in de drie armen:
1) Prevalentie van slapeloosheid in het derde trimester van de zwangerschap (tijdsbestek: 32e GW) zal worden geëvalueerd met de Insomnia Athens Scale (IAS) , een acht-item schaal die de kwantiteit en kwaliteit van de slaap beoordeelt (eerste vijf items) en de diurnale repercussie van slapeloosheid (slaperigheid overdag, lichamelijk en geestelijk functioneren en welzijn gedurende de dag). Elk van de items scoort van 0 tot 3 (affectatie van het item van licht tot ernstig). De totaalscore varieert van 0 tot 24 punten, waarbij slapeloosheid wordt beschouwd vanaf een score gelijk aan of groter dan 6 punten (Sensitiviteit = 93% en Specificiteit = 85%) of gelijk aan of groter dan 7 punten (Sensitiviteit = 84% en Specificiteit = 90%).
2) Verandering in gemiddelde stappen/dag na interventie in de armen met gebruik van stappenteller register (tijdframe: 19e en 32e GW).
Tweede uitkomstmaten in de drie armen (tijdframe: 12e, 19e en 32e GW): Kwaliteit van de slaap van zwangere vrouwen gemeten met de Pittsburgh Vragenlijst (PSQI) , het beoordeelt de kwaliteit van de slaap van het individu tijdens de vorige maand. Hij bestaat uit 19 items gegroepeerd in zeven componenten: kwaliteit, latentie, duur, efficiëntie en slaapstoornissen, gebruik van slaapmedicatie en dagstoornissen; elke component wordt gescoord van 0 tot 3, volgens een Likert-schaal waarbij nul de afwezigheid van het symptoom is en 3 de maximale aanwezigheid. Dit resulteert in een score die varieert van 0 tot 21 punten (hoe hoger de score, hoe slechter de slaapkwaliteit): een PSQI score van > 5 wijst op slechte slaapkwaliteit, met een diagnostische sensitiviteit van 89,6% en een specificiteit van 86,5%.
Andere vooraf gespecificeerde uitkomstmaten in de drie armen:
1. Kwaliteit van leven van vrouwen tijdens de zwangerschap (tijdsbestek: 12e, 19e en 32e GW), gemeten met de Pregnancy Symptom Inventory (PSI) : 41-item Likert schaal ontwikkeld door een groep van deskundigen en focusgroepen. Het registreert de symptomen die zich de laatste maand voordoen (Likert-schaal van 0 tot 4: nooit, zelden, soms, vaak) en de impact ervan op de levenskwaliteit, door de activiteiten van het dagelijks leven te beïnvloeden (Likert-schaal van 0 tot 3: het beperkt me niet, het beperkt me een beetje, het beperkt me heel erg). Deze schaal is aangepast aan Spaanse zwangere vrouwen en is betrouwbaar (Kappa coëfficiënt = 0,6-0,9) ; 2. Gewichtstoename van de vrouw in kilo’s (tijdstip: 12e en 32e GW), gemeten met de weegschaal in het ziekenhuis; 3. Gewicht van de pasgeborene (tijdstip: bevalling), verzameld aan de hand van de klinische anamnese van de vrouwen; 4. Gewicht van de pasgeborene bij de bevalling (tijdstip: 12e en 32e GW), gemeten met de weegschaal in het ziekenhuis 4. Zwangerschapsweek bij de bevalling (tijdstip: bevalling), verzameld uit de klinische anamnese van de vrouwen.
Gegevensanalyse
Een beschrijvende analyse van de in de studie verzamelde variabelen zal worden uitgevoerd. Er zullen metingen van centrale tendens en spreiding worden berekend voor de numerieke variabelen en absolute en relatieve frequenties voor de kwalitatieve variabelen. De normaliteit van de variabelen zal worden gecontroleerd met de Kolmogorov-Smirnov test, om te bepalen of later parametrische of niet-parametrische tests zullen worden uitgevoerd. 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI) zullen worden verkregen voor zowel gemiddelden als verhoudingen.
Voor de tegenstelling van de hypothese van gelijkheid tussen de groep patiënten I1 en de groep patiënten I2, in termen van het aantal dagelijkse stappen en voor elke GW (19e en 31e), zal de Student t-test voor onafhankelijke steekproeven of Mann-Whitney U, naar gelang van het geval, worden gebruikt. Vervolgens, om na te gaan of er verschillen zijn tussen de groepen wat betreft de frequentie van slapeloosheid/kwaliteit van leven voor elk trimester van de zwangerschap, zal de Pearson’s Chi-kwadraat toets of Fisher’s exact test gebruikt worden indien nodig.
Anderzijds, om na te gaan of er verschillen gevonden worden tussen de kwantitatieve variabelen (uren slaap, kwaliteit van slaap) gedurende de studieperiode (eerste, tweede en derde trimester) tussen de deelnemers, zal de variantieanalyse gebruikt worden voor metingen die herhaald worden in het parametrische geval. In het geval dat een niet-parametrische test moet worden gebruikt, zal de Friedman-test worden gebruikt. Vervolgens, om de verschillen in levenskwaliteit te beoordelen, voor elk van de groepen, voor het begin van het wandelprogramma en na het beëindigen ervan (pre-post), zal de McNemar-Bowker test worden gebruikt.
Voor de tegenstelling van de hypothese van gelijkheid tussen de drie groepen van patiënten, betreffende het gewicht bereikt tijdens de zwangerschap (tot 34ste GW), het gewicht van de pasgeborene en de zwangerschapsweek, zal een variantieanalyse of de test van Kruskall-Wallis worden gebruikt, al naargelang het geval. In geval van statistische significantie, zullen meervoudige vergelijkingen worden verkregen met behulp van de parametrische test van Student of de niet-parametrische Mann-Whitney U test met toepassing van Bonferroni correctie.
Ten slotte zal een bivariaat mixed-effects logistisch regressiemodel worden uitgevoerd om te bepalen welke variabelen een invloed hebben op de grotere frequentie van slapeloosheid, waarbij deze laatste kwantitatief zal worden beschouwd. Om af te bakenen in hoeverre de gevonden associaties verklaarbaar zijn door het effect van de overige in de studie opgenomen variabelen, zal een multivariaat mixed-effects logistisch regressiemodel worden geconstrueerd. 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI) zullen worden verkregen. Alle contrasten zullen bilateraal zijn en statistische significantie zal worden overwogen wanneer de p-waarde ≤0.05 is. De gegevensanalyse zal worden uitgevoerd volgens intention to process en volgens protocol, met gebruikmaking van het statistisch pakket Stata / SE v15.0.