Questo caso dimostra i potenziali vantaggi dell’uso di analizzatori di coagulazione viscoelastici point-of-care per la gestione della coagulopatia nel contesto di un sospetto AFE. Mentre gli aborti indotti legali sono procedure sicure che possono essere eseguite in un ambiente ambulatoriale nella maggior parte dei casi, il nostro caso serve anche a ricordare ai medici che possono verificarsi rare complicazioni legate alla gravidanza, tra cui l’AFE.
Quando ci si trova di fronte al collasso cardiovascolare legato alla gravidanza e alla profonda coagulopatia, l’AFE dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale, insieme all’embolia polmonare, all’infarto miocardico, alla complicazione anestetica, all’anafilassi e alla perdita di sangue massiva acuta. Quando la coagulopatia è associata a disfunzione cardiovascolare e la perdita massiva di sangue è stata esclusa, come nel nostro caso, l’AFE dovrebbe essere sospettata. Classicamente una triade clinica di ipossia, ipotensione e coagulopatia è vista in AFEs, con sintomi comuni tra cui dispnea, cianosi e perdita di coscienza. Tuttavia, questa triade non è universalmente presente. La diagnosi di AFE è una diagnosi di esclusione che si basa sulla presentazione clinica, come nessun test di laboratorio gold standard affidabile per confermare AFE attualmente esiste. C’è un crescente interesse per i biomarcatori, come la proteina legante il fattore di crescita insulino-simile-1, per aiutare la diagnosi.
Sebbene il più delle volte si verifichi nell’ambito del travaglio e del parto, le AFE sono state segnalate con aborti medici e chirurgici legali, aborti spontanei e procedure ostetriche, comprese amniocentesi e amnioinfusioni. Se si sospetta un AFE durante la cura di un paziente in una struttura ambulatoriale, dovrebbe essere organizzato un rapido trasferimento in un ospedale, con l’attenzione di ossigenare e ventilare adeguatamente il paziente, e il monitoraggio per i segni di emorragia e coagulopatia in attesa di trasferimento. Il sovraccarico di fluidi dovrebbe essere evitato in quanto le AFE sono associate a cor pulmonale acuto (ventricolo destro gravemente dilatato e ipocinetico), seguito da insufficienza ventricolare sinistra con rischio di edema polmonare cardiogeno.
In questo caso, la coagulopatia è stata sospettata sulla base di sanguinamento vaginale post-procedura in corso senza evidenza di un’eziologia alternativa di emorragia, trasudamento sproporzionato da un trauma minore alla cervice, mancanza di sangue coagulato nella vagina o su perineal-pads nell’impostazione di sanguinamento vaginale in corso, e ipotensione acuta e ipossia, con preoccupazione clinica per un AFE. Se c’è preoccupazione per la coagulopatia, il potenziale di progressione verso la coagulopatia intravascolare disseminata dovrebbe essere considerato. Le tradizionali misurazioni di laboratorio del profilo di coagulazione sono state utilizzate come valutazione iniziale della coagulopatia. Sfortunatamente, le valutazioni di laboratorio formali della coagulopatia richiedono tempo, e nel contesto di un’emorragia vivace spesso non è appropriato ritardare il trattamento in attesa dei risultati, dato il rischio di peggioramento della coagulopatia e della perdita di sangue. Inoltre, i profili di coagulazione in rapida evoluzione possono complicare la valutazione clinica dei risultati di laboratorio. Per una valutazione più veloce e a basso costo dello stato di coagulazione, i medici possono utilizzare il test di coagulazione del sangue intero Lee-White (cioè il “red-top-tube test”). Un tempo di coagulazione superiore a 10 minuti a temperatura ambiente è indicativo di coagulopatia, mentre la lisi del coagulo entro 1 ora suggerisce la fibrinolisi. Anche se utile come coadiuvante alla valutazione di laboratorio nel determinare rapidamente la presenza di coagulopatia, i test di coagulazione del sangue intero non riescono a fornire una guida specifica per i fattori. In caso di evidenza clinica di coagulopatia o di grave emorragia, si raccomanda l’inizio precoce di un protocollo di trasfusione massiva con rapporti 1:1:1 di globuli rossi, plasma fresco congelato e piastrine, senza attendere le valutazioni di laboratorio. Il coordinamento e la stretta comunicazione con i colleghi dell’anestesia svolgono inoltre un ruolo critico nella risposta alla coagulopatia grave.
Mentre l’uso dell’analisi viscoelastica della coagulazione al punto di cura non è diffuso in ostetricia, in parte a causa dei limiti di costo e di esperienza, c’è un crescente riconoscimento della sua utilità nella gestione della coagulopatia legata alla gravidanza. Il nostro rapporto di coagulopatia nel contesto di un sospetto AFE a seguito di aborto indotto si aggiunge a diversi rapporti di casi recenti evidenziano la potenziale utilità degli analizzatori di coagulazione viscoelastici point-of-care nella gestione della coagulopatia associata AFE al momento del termine parti. Quando disponibile, l’analisi della coagulazione viscoelastica point-of-care consente una valutazione più efficiente e mirata della coagulazione rispetto ai tradizionali test di laboratorio o ai test di coagulazione del sangue intero. L’analisi viscoelastica della coagulazione point-of-care ha diversi canali di analisi che generano una rappresentazione grafica e quantitativa della coagulazione del sangue intero dall’inizio del coagulo alla lisi, comprese le valutazioni di forza e stabilità del coagulo. Il canale FIBTEM, correlato ai livelli di fibrinogeno plasmatico e alla forza del coagulo, indica se è necessario iniziare una terapia con crioprecipitato/concentrato di fibrinogeno. Il canale EXTEM testa la via estrinseca della coagulazione: l’EXTEM CT correla con il tempo di protrombina, e quindi informa il clinico sull’opportunità di somministrare plasma fresco congelato, la curva EXTEM A10 correla con la conta e la funzione delle piastrine. Il canale APTEM, se confrontato con il canale EXTEM, dà informazioni se la fibrinolisi è in corso e un farmaco antifibrinolitico dovrebbe essere somministrato; se i grafici APTEM e EXTEM sembrano simili, non c’è fibrinolisi significativa.
Le rappresentazioni grafiche point-of-care di Viscoelastic possono essere analizzate in tempo reale, permettendo ai medici di ottenere informazioni critiche entro pochi minuti dall’inizio del test; i risultati A10 possono essere visualizzati 10 minuti dopo l’inizio del test come implica il nome. Nel nostro caso, l’ipofibrinogenemia, che è indipendentemente associata al peggioramento dell’emorragia post-partum, è stata diagnosticata meno di 5 minuti dopo l’inizio del ROTEM® , consentendo una rapida somministrazione di ricostituzione del fibrinogeno prima delle valutazioni di laboratorio. L’ipofibrinogenemia profonda è stata vista in modo simile, e la correzione è stata mirata, in altri casi di sospetta AFE gestiti con analizzatori viscoelastici point-of-care. Piuttosto che iniziando un protocollo massiccio-trasfusione standard ed attendendo le valutazioni del laboratorio, quando disponibile, l’uso viscoelastico dell’analisi di coagulazione del punto di cura dovrebbe essere considerato per la risposta di sartoria a coagulopathy.
gravidanza-relativo.