Tento případ ukazuje potenciální výhody použití viskoelastických point-of-care koagulačních analyzátorů pro léčbu koagulopatie při podezření na AFE. Přestože legální umělé přerušení těhotenství je bezpečný zákrok, který lze ve většině případů provést ambulantně, slouží náš případ také jako připomínka pro lékaře, že se mohou vyskytnout vzácné komplikace související s těhotenstvím včetně AFE .
Při konfrontaci s kardiovaskulárním kolapsem souvisejícím s těhotenstvím a hlubokou koagulopatií je třeba v diferenciální diagnostice zvažovat AFE spolu s plicní embolií, infarktem myokardu, anesteziologickou komplikací, anafylaxí a akutní masivní ztrátou krve . Pokud je koagulopatie spojena s kardiovaskulární dysfunkcí a byla vyloučena masivní ztráta krve, jako v našem případě, mělo by být vysloveno podezření na AFE. Klasicky se u AFE vyskytuje klinická triáda hypoxie, hypotenze a koagulopatie s běžnými příznaky včetně dušnosti, cyanózy a ztráty vědomí . Tato triáda však není přítomna vždy . Diagnóza AFE je diagnózou vyloučení, která se opírá o klinický obraz, protože v současné době neexistuje žádné spolehlivé zlaté standardní laboratorní vyšetření k potvrzení AFE. Roste zájem o biomarkery, jako je protein vázající inzulínu podobný růstový faktor-1, které pomáhají při diagnostice .
Ačkoli se AFE nejčastěji vyskytuje v souvislosti s porodem, byly hlášeny i při legálních lékařských a chirurgických potratech, spontánních potratech a porodnických zákrocích včetně amniocentézy a amnioinfuze . Pokud je podezření na AFE vysloveno při péči o pacientku v ambulantním zařízení, měl by být zajištěn rychlý převoz do nemocnice a při čekání na převoz by měla být věnována pozornost adekvátní oxygenaci a ventilaci pacientky a sledování příznaků krvácení a koagulopatie. Je třeba zabránit přetížení tekutinami, protože AFE jsou spojeny s akutním cor pulmonale (těžce dilatovaná hypokinetická pravá komora), po kterém následuje selhání levé komory s rizikem kardiogenního plicního edému .
V tomto případě bylo podezření na koagulopatii založeno na pokračujícím pooperačním vaginálním krvácení bez důkazu alternativní etiologie krvácení, nepřiměřeném výtoku z drobného poranění děložního hrdla, absenci sražené krve v pochvě nebo na perineálních vložkách při pokračujícím vaginálním krvácení a akutní hypotenzi a hypoxii s klinickými obavami z AFE. Pokud existuje obava z koagulopatie, je třeba zvážit možnost progrese do diseminované intravaskulární koagulopatie. Jako počáteční hodnocení koagulopatie byla použita tradiční laboratorní měření koagulačního profilu. Formální laboratorní hodnocení koagulopatie je bohužel časově náročné a v případě prudkého krvácení není často vhodné odkládat léčbu při čekání na výsledky vzhledem k riziku zhoršení koagulopatie a krevních ztrát . Navíc rychle se vyvíjející koagulační profily mohou komplikovat klinické hodnocení laboratorních výsledků . Pro rychlejší a levné posouzení stavu koagulace u lůžka pacienta mohou kliničtí lékaři použít Lee-Whiteův test srážlivosti plné krve (tj. „red-top-tube test“) . Doba srážení delší než 10 min při pokojové teplotě svědčí o koagulopatii, zatímco lýza sraženiny do 1 h naznačuje fibrinolýzu . Testy srážlivosti plné krve jsou sice užitečné jako doplněk k laboratornímu hodnocení při rychlém určení přítomnosti koagulopatie, ale neposkytují vodítko pro specifické faktory. V případě klinických známek koagulopatie nebo závažného krvácení se doporučuje včasné zahájení masivního transfuzního protokolu s poměrem červených krvinek, čerstvě zmražené plazmy a krevních destiček 1:1:1, aniž by se čekalo na laboratorní hodnocení . Při reakci na závažnou koagulopatii navíc hraje zásadní roli koordinace a úzká komunikace s kolegy z anestezie.
Přestože použití viskoelastické koagulační analýzy v místě péče není v porodnictví rozšířené, částečně z důvodu omezených nákladů a odborných znalostí, stále více se uznává její užitečnost při léčbě koagulopatie v těhotenství . Naše zpráva o koagulopatii v souvislosti s podezřením na AFE po indukovaném potratu se přidává k několika nedávným kazuistikám, které upozorňují na potenciální užitečnost viskoelastických koagulačních analyzátorů point-of-care při zvládání koagulopatie spojené s AFE v době porodu v termínu . Pokud je viskoelastická koagulační analýza v místě péče k dispozici, umožňuje efektivnější a cílenější posouzení koagulace ve srovnání s tradičními laboratorními testy nebo testy srážlivosti celé krve . Viskoelastická koagulační analýza point-of-care má různé analytické kanály, které vytvářejí grafické a kvantitativní zobrazení koagulace plné krve od vzniku sraženiny až po její lýzu, včetně hodnocení pevnosti a stability sraženiny. Kanál FIBTEM, koreluje s hladinou fibrinogenu v plazmě a pevností sraženiny a indikuje, zda by měla být zahájena léčba kryoprecipitátem/fibrinogenním koncentrátem . Kanál EXTEM testuje vnější koagulační cestu: EXTEM CT koreluje s protrombinovým časem, a proto informuje lékaře, zda by měla být podána čerstvě zmrazená plazma, křivka EXTEM A10 koreluje s počtem a funkcí trombocytů . Kanál APTEM při porovnání s kanálem EXTEM poskytuje informaci o tom, zda probíhá fibrinolýza a zda by měl být podán antifibrinolytický lék; pokud grafy APTEM a EXTEM vypadají podobně, nedochází k významné fibrinolýze .
Viskoelastické grafické zobrazení v místě péče lze analyzovat v reálném čase, což umožňuje klinikům získat kritické informace během několika minut od zahájení testu; výsledky A10 lze vizualizovat 10 minut po zahájení testu, jak vyplývá z názvu. V našem případě byla hypofibrinogenemie, která je nezávisle spojena se zhoršením poporodního krvácení , diagnostikována méně než 5 min po zahájení testu ROTEM®, což umožnilo rychlé podání replece fibrinogenu před výsledkem laboratorního hodnocení. Hluboká hypofibrinogenemie byla podobně pozorována a korekce cílená i v dalších případech podezření na AFE řešených pomocí viskoelastických analyzátorů point-of-care . Spíše než zahájení standardního protokolu masivní transfuze a čekání na laboratorní hodnocení, pokud je k dispozici, by se mělo zvážit použití viskoelastické koagulační analýzy point-of-care pro přizpůsobení reakce na koagulopatii související s těhotenstvím.
.